劉毅　劉斌　宋振　張曉斌　李春英　張靜雯　宋小強(qiáng)

[摘要] 根據(jù)國務(wù)院要求，2019年其各地將開展三級公立醫(yī)院績效考核工作，績效考核將作為醫(yī)院核心工作。該文對績效考核指標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行分析，認(rèn)為公立醫(yī)院績效考核將促使醫(yī)院由戰(zhàn)術(shù)型管理走向戰(zhàn)略型管理，由粗放型管理走向精細(xì)化管理，由紙質(zhì)化管理走向信息化管理，由職能部門各司其職走向運營管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一。為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，各三級公立醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)醫(yī)改政策，打造醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略;強(qiáng)化績效考核意識，架構(gòu)績效管理體系;理順首頁上傳流程，提升病案首頁質(zhì)量;貫徹目標(biāo)管理理念，持續(xù)優(yōu)化考核結(jié)果。以三級公立醫(yī)院績效考核為契機(jī)，推動現(xiàn)代化醫(yī)院治理體系建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;績效考核;改革;醫(yī)院管理

[中圖分類號] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）05（c）-0079-03

The Impact of the Performance Evaluation of the National Third-level Public Hospitals on the Hospital Management and the Improvement Strategies

LIU Yi， LIU Bin， SONG Zhen， ZHANG Xiao-bin， LI Chun-ying， ZHANG Jing-wen， SONG Xiao-qiang

Performance Management Evaluation Office， Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences （Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences），Tianjin， 300000 China

[Abstract] According to the requirements of the State Council， performance appraisal of three-level public hospitals will be carried out in 2019 in various places， and performance appraisal will be carried out as the core work of the hospital. The paper analyzes the performance evaluation index. He believes that the performance evaluation of public hospitals will promote the hospital from tactical management to strategic management， from extensive management to fine management， from paper management to information management. Functional departments perform their duties to coordinate and unify operation management. In order to meet these challenges， public hospitals at all three levels should actively respond to the medical reform policy and build a hospital development strategy; strengthen performance evaluation awareness and structure a performance management system; streamline the homepage upload process and improve the quality of the first page of medical records; implement the goal management concept and continuously optimize the evaluation result. Taking the opportunity of performance appraisal of third-level public hospitals as an opportunity to promote the construction of a modern hospital governance system.

[Key words] Public hospital; Performance appraisal; Reform; Hospital management

隨著新醫(yī)改進(jìn)程不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院改革發(fā)展的頂層設(shè)計已基本完成，方向明確、路徑清晰，抓好各項醫(yī)改措施的落實已成為下一步工作的重中之重。國家和地方層面致力于將績效考核工作作為推動醫(yī)改政策落實和破解改革機(jī)制問題的抓手和工具[1]。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，提出要建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核機(jī)制，建全公立醫(yī)院的激勵約束機(jī)制。2017年國家衛(wèi)健委在44家委屬委管醫(yī)院開展績效考核工作，對績效考核的體系建設(shè)和組織實施進(jìn)行了前期的探索。在此基礎(chǔ)上，2019年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，明確在做好頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上堅持公益性導(dǎo)向和屬地化管理的基本原則，要求各地衛(wèi)生主管部門建立符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的指標(biāo)體系。當(dāng)年4月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局宣布正式啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，各地衛(wèi)生主管部門持續(xù)跟進(jìn)落實。截止到目前，全國各地三級以上醫(yī)院已向國家HQMS平臺上傳2016—2018年的病案首頁數(shù)據(jù)，向衛(wèi)健委績效考核平臺上傳考核相關(guān)指標(biāo)信息并分兩階段完成數(shù)據(jù)質(zhì)控工作?？冃Э己斯ぷ鞯耐七M(jìn)對醫(yī)院管理提出了極高的要求，其結(jié)果更是直接關(guān)系到公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的制定、重大項目立項、財政經(jīng)費調(diào)撥與醫(yī)保政策調(diào)整、績效工資總額核定、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任用選拔等一系列重大事項。因此，在今后績效考核必將作為公立醫(yī)院核心工作加以開展。

該次研究對國家績效考核工作對醫(yī)院管理的影響及考核結(jié)果改進(jìn)策略進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1? 淺析國家績效考核指標(biāo)體系的導(dǎo)向

隨著《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕492號）的發(fā)布，國家績效考核指標(biāo)體系及各指標(biāo)評分辦法已得到明確。指標(biāo)體系圍繞回歸公益性，促進(jìn)積極性，保障持續(xù)性的思想，結(jié)合定量考核與定性考核方式，設(shè)置國家監(jiān)測指標(biāo)，并對指標(biāo)計算方式及操作細(xì)則進(jìn)行詳細(xì)說明。體系共包含4個一級指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價;各一級指標(biāo)下轄14個二級指標(biāo)、55個三級指標(biāo)（定量50個，定性5個）。其中，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)部分，共有4個二級指標(biāo)，24個三級指標(biāo)，其中定量指標(biāo)22個，定性指標(biāo)2個，10個國家監(jiān)測指標(biāo)。運營效率指標(biāo)部分，共有4個二級指標(biāo)，19個三級指標(biāo)，其中定量指標(biāo)17個，定性指標(biāo)2個，9個國家監(jiān)測指標(biāo)。持續(xù)發(fā)展指標(biāo)部分，共有4個二級指標(biāo)，9個三級指標(biāo)，其中定量指標(biāo)8個，定性指標(biāo)1個，國家監(jiān)測指標(biāo)4個。滿意度評價指標(biāo)部分，共有2個二級指標(biāo)，3個三級指標(biāo)，均為定量指標(biāo)和國家監(jiān)測指標(biāo)。

值得注意的是，在醫(yī)療質(zhì)量考核中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)高達(dá)6項且均為定量考核，合理用藥考核指標(biāo)亦達(dá)6項，并將國家集中采購藥品和輔助用藥監(jiān)管納入考核中，充分體現(xiàn)了國家對相關(guān)工作的重視。在運營效率方面，圍繞控制患者診療費用增長和優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量考核，并對全面預(yù)算管理制度和總會計師的設(shè)立進(jìn)行定性考核，強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)與運營成本控制。除國家指標(biāo)體系外，2018年6月中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》明確提出要切實加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)作用，切實加強(qiáng)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、干部隊伍和人才隊伍建設(shè)，提升基層黨建水平，抓好思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。因此，各地政府及衛(wèi)生主管部門在設(shè)計本地績效考核體系時必定圍繞醫(yī)院黨建工作對國家體系進(jìn)行補(bǔ)充和擴(kuò)展，黨的建設(shè)也必將作為一項屬地化管理的一級指標(biāo)納入到考核中來。

2? 績效考核對醫(yī)院管理提出要求

2.1? 由戰(zhàn)術(shù)型管理走向戰(zhàn)略型管理

國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系將三級醫(yī)院“功能定位”作為首項納入考核，鼓勵三級醫(yī)院收治疑難病例，下轉(zhuǎn)輕癥患者;鼓勵三級醫(yī)院開展日間手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，合理控制特需服務(wù)數(shù)量。這體現(xiàn)了國家對三級醫(yī)院在回歸公益性的基礎(chǔ)上發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療核心的功能定位的要求，積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，落實分級診療服務(wù)。公立醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)改趨勢的戰(zhàn)略導(dǎo)向，樹立自身的戰(zhàn)略發(fā)展方向，在強(qiáng)化功能定位的基礎(chǔ)上，改變既往“等患者來就醫(yī)”的習(xí)慣思維，將雙向轉(zhuǎn)診作為醫(yī)院發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的契機(jī)，發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，提高診療水平及效率。在過去的醫(yī)院管理中更多的是強(qiáng)調(diào)質(zhì)量或績效層面的“戰(zhàn)術(shù)管理”，沒有長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃流于形式[2]，三級公立醫(yī)院績效考核將倒逼醫(yī)院開展戰(zhàn)略管理。

2.2? 由粗放型管理走向精細(xì)化管理

粗放型的管理往往造成質(zhì)量意識和績效意識淡薄，質(zhì)量控制缺乏全面性和連貫性，過程冗余，資源嚴(yán)重浪費，核心指標(biāo)失分嚴(yán)重，從而造成考核結(jié)果較差[3]。三級公立醫(yī)院績效考核是針對醫(yī)院管理工作的一次“國考”，指標(biāo)權(quán)威性與客觀性得到充分論證，也為各醫(yī)院管理重點指明了方向。醫(yī)院應(yīng)參照《操作手冊》將管理目標(biāo)做精做細(xì)，精確到各個科室和個人，細(xì)致到每個指標(biāo)和每個項目，切實推進(jìn)全面質(zhì)量管理[4]，保證考核達(dá)標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略達(dá)成。

2.3? 由紙質(zhì)化管理走向信息化管理

三級公立醫(yī)院績效考核依托大數(shù)據(jù)與云計算技術(shù)，搭建國家和地方兩級考核信息平臺，實現(xiàn)病案首頁向HQMS系統(tǒng)及時傳送，這對醫(yī)院信息化水平提出一定要求。在前期工作中，大量醫(yī)院因病案首頁數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題被集中約談，更有醫(yī)院因數(shù)據(jù)管理不當(dāng)和病案數(shù)據(jù)造假直接被實名通報、處理，這反映出大量醫(yī)院信息化建設(shè)落后，無法滿足考核要求的現(xiàn)狀。該次考核指標(biāo)中設(shè)立三級指標(biāo)“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”（定性指標(biāo)，國家監(jiān)測指標(biāo)），此外大量指標(biāo)的管理需得到信息化支持，完成醫(yī)院層面的數(shù)據(jù)監(jiān)控與分析評價。醫(yī)院應(yīng)組建與績效考核相適應(yīng)的信息化保障隊伍，提升信息化管理水平，為績效考核工作保駕護(hù)航。

2.4? 由職能部門各司其職走向運營管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一

三級公立醫(yī)院考核指標(biāo)眾多，涉及醫(yī)療管理、護(hù)理管理、人力資源、科研教育、財務(wù)資產(chǎn)管理、紀(jì)檢監(jiān)察、能耗管理、病案管理、設(shè)備管理等多個方面。在醫(yī)院中這些指標(biāo)歸不同科室管理，數(shù)據(jù)提取與質(zhì)控容易出現(xiàn)問題，也無法制定統(tǒng)一的工作改進(jìn)計劃，三級公立醫(yī)院績效考核從本質(zhì)上來說是對職能部門履職情況的一次考核，以往職能部門各司其職的管理方式已無法滿足考核的要求，醫(yī)院應(yīng)搭建績效管理工作體系，建立多部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，共同推進(jìn)醫(yī)院績效管理工作。

3? 公立醫(yī)院績效考核改進(jìn)策略

3.1? 積極響應(yīng)醫(yī)改政策，打造醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

各三級公立醫(yī)院應(yīng)組織職能部門或引入外部智囊對新醫(yī)改政策進(jìn)行深入研究，結(jié)合自身實際制定中長期發(fā)展規(guī)劃及戰(zhàn)略目標(biāo)，繪制戰(zhàn)略地圖。對于有條件的三級醫(yī)院可加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，落實轉(zhuǎn)診制度;建設(shè)日間手術(shù)和日間化療中心以提高醫(yī)療效率，優(yōu)化財務(wù)數(shù)據(jù);提前部署收付費改革措施，探索單病種付費與DRG付費下的病種管理與臨床路徑管理方式。強(qiáng)化用藥監(jiān)管及管理，將用藥指標(biāo)細(xì)化到科室和醫(yī)師層面，保證藥師數(shù)量，開展處方點評工作;優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，合理控制債務(wù)，避免盲目擴(kuò)張。醫(yī)院要圍繞打造智慧醫(yī)院的目標(biāo)實施門診預(yù)約診療，縮短患者等候時間。

3.2? 強(qiáng)化績效考核意識，架構(gòu)績效管理體系

績效考核是政府主導(dǎo)的一項長期工作，為保證職能部門的重視和協(xié)調(diào)配合，各醫(yī)院應(yīng)架構(gòu)三級績效管理體系：第一級為績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院一把手作為小組組長即績效考核總負(fù)責(zé)人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及總會計師為組員，負(fù)責(zé)醫(yī)院績效考核相關(guān)工作的整體部署、資源配置、戰(zhàn)略決策等相關(guān)工作;第二級為各職能部門負(fù)責(zé)人及固定工作人員，負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)填報與質(zhì)控、報告撰寫與結(jié)果分析、制定改進(jìn)策略、分解績效目標(biāo)等具體工作;第三級為醫(yī)院全部業(yè)務(wù)部門，負(fù)責(zé)根據(jù)職能部門制定的目標(biāo)改善服務(wù)，改進(jìn)工作。績效管理是一把手工程，醫(yī)院法人是績效考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)審核的最終責(zé)任人，只有醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自參與，各級部門及人員才能足夠重視此項工作。三級績效管理體系可保證考核工作的順利推進(jìn)和核心指標(biāo)的層層分解，是持續(xù)優(yōu)化考核結(jié)果的制度保障。

3.3? 理順首頁上傳流程，提升病案首頁質(zhì)量

病案首頁報送為三級公立醫(yī)院績效考核的核心內(nèi)容之一，也是前期工作中暴露出重大問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了保障全國三級公立醫(yī)院績效考核的實施，國家衛(wèi)生健康委與中醫(yī)藥管理局啟用全國統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語，醫(yī)院要認(rèn)真完成原病案系統(tǒng)與國家路徑的映射對接保證病案數(shù)據(jù)的正確、及時上傳，該次梳理并重新設(shè)計了病案首頁上傳標(biāo)準(zhǔn)流程為各三級公立醫(yī)院提供參考，見圖1。

病案首頁是考核數(shù)據(jù)的重要來源，也是未來開展DRGs支付的根本依據(jù)，各醫(yī)院可引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論，有針對性地開展病案首病培訓(xùn)，著力提高病案管理工作人員工作質(zhì)量與效率[5]。有條件的醫(yī)院可購置病案質(zhì)控軟件或利用國家接口規(guī)則自行開發(fā)質(zhì)控軟件，利用校驗規(guī)則對病案信息進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控。

3.4? 貫徹目標(biāo)管理理念，持續(xù)優(yōu)化考核結(jié)果

績效考核是一項系統(tǒng)性工程，其結(jié)果的持續(xù)優(yōu)化需要貫徹目標(biāo)管理理念，將指標(biāo)分解到臨床科室甚至納入到醫(yī)院自己的績效考核體系中去[6]。針對考核中暴露的問題及時進(jìn)行分析總結(jié)，各職能部門應(yīng)提出管理意見并將之付諸實踐，建立績效考核PDCA循環(huán)機(jī)制，進(jìn)一步推動醫(yī)院績效管理水平提升。

4? 總結(jié)

綜上所述，在未來的幾年間三級公立醫(yī)院績效考核機(jī)制將不斷完善，地方政府和衛(wèi)生主管部門將深入探索結(jié)果應(yīng)用方式，這為醫(yī)院管理者提出了新的挑戰(zhàn)也帶來了新的機(jī)遇。醫(yī)院要以此為推手，落實醫(yī)改政策要求，重構(gòu)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，強(qiáng)化績效考核意識，改善病案首頁質(zhì)量，將醫(yī)院精細(xì)化管理水平推上新臺階。

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（收稿日期：2020-02-21）