江海麗，陳佳，孟德靜，陳繼川

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

突發(fā)性耳聾(sudden sensorine hearing loss，SSHL)是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失。目前，SSHL的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，至今尚無特效治療方法[1]。研發(fā)安全高效的治療SSHL方案成為臨床研究工作的重點(diǎn)。溶栓劑巴曲酶通過改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)治療SSHL具有顯著療效[2]。Zhang等[3]和王慧敏等[4]臨床上應(yīng)用高壓氧治療 SSHL及其伴隨癥狀有積極的療效。張燕霞等[5]研究表明，不同年齡階段的SSHL患者可能具有不同的治療效果。因此，我院近年來采用巴曲酶聯(lián)合高壓氧治療老年SSHL，探討其臨床療效以及預(yù)后影響因素，旨在為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月至2019年6月重慶大坪醫(yī)院收治的老年SSHL患者209例，隨機(jī)分為對(duì)照組104例和觀察組105例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015版中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性聾診斷和治療指南；(2)年齡≥60歲；(3)均為首次發(fā)病，既往無類似病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除惡病質(zhì)及意識(shí)不清等癥狀；(2)嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官病變患者；(3)過敏體質(zhì)；(4)有消化道潰瘍史；(5)血管病介入治療、心臟病手術(shù)者；(6)用藥前血纖維蛋白原濃度<100 mg/dl；(7)新近手術(shù)患者。

1.2 方法

2組患者入院后均給予常規(guī)治療，口服激素類藥物醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：H33021207)30 mg/d，口服改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物氟桂利嗪片(廣東嶺南制藥有限公司，批號(hào)：H20023105)5 mg/d，靜脈滴注神經(jīng)營養(yǎng)類藥物甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：J20170016]1 ml。對(duì)照組采用巴曲霉治療，首次劑量為10 BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5 BU，隔日1次(必須是復(fù)查纖維蛋白原值>1時(shí)使用，通常使用5次)，藥液使用前用>100 ml的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴>1 h，連續(xù)治療10 d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用高壓氧治療[上海七○一所楊園醫(yī)用氧艙廠，國藥管械(準(zhǔn))字2003第3260241號(hào)]，壓力穩(wěn)定在0.22 MPa，升壓20 min，患者面罩吸純氧60 min，出倉時(shí)間為30 min，1次/d。5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。治療前及治療期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行血纖維蛋白原和血小板凝集情況的檢查，并密切注意臨床癥狀。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈為受損頻率聽力恢復(fù)至正常；顯效為聽力平均提高>30 dB；有效為聽力平均提高15～30 dB；無效為聽力平均提高<15 dB。

1.3.2 血液流變學(xué)指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白檢測(cè) 于治療前、后抽取患者靜脈血10 ml。采用SA-6600血流變測(cè)試儀[企晟(上海)醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20153541809]檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)[全血低切黏度(whole blood low shear viscosity，WBLSV)，全血高切黏度(whole blood high shear viscosity，WBHSV)，血漿黏度(plasma viscosity，PV)，紅細(xì)胞聚集指數(shù)(aggregation index，AI)]。采用試劑盒測(cè)定抗氧化酶活性[超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及過氧化氫酶(catalase，CAT)] (中國索萊寶公司，貨號(hào)分別為BC0170和BC0200)。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察和記錄2組患者牙齦出血、心絞痛、惡心、腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示。兩組間比較采用t/χ2檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn)分析單因素與SSHL療效的關(guān)系，二元logistic回歸模型分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料

2組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、患病耳側(cè)、發(fā)病至就診時(shí)間、發(fā)病情況、伴有耳悶感、伴有眩暈、聽力圖類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者一般資料Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 2組患者療效比較

治療后，觀察組患者基本治愈9例，顯著有效27例，有效49例，無效20例。對(duì)照組患者基本治愈5例，顯著有效21例，有效45例，無效33例。觀察組治療總有效率80.95%(20/105)，高于對(duì)照組的68.26%(33/104)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.448，P=0.035)。

2.3 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)和抗氧化酶活性比較

治療后，2組患者的血流動(dòng)力學(xué)和抗氧化酶活性明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，而觀察組血流動(dòng)力學(xué)和抗氧化酶活性的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05；表2)。

表2 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)和SOD的比較Table 2 Comparison of hemodynamics and SOD between two groups

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組患者發(fā)生牙齦出血15例、心絞痛11例、惡心6例，腹瀉2例、頭痛2例、不良反應(yīng)發(fā)生率為34.62%(36/104)。觀察組患者牙齦出血13例、惡心12例、腹瀉5例、心絞痛5例、頭痛2例、氧中毒1例、氣壓傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.14%(39/105)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.087，P=0.768)。

2.5 治療前各因素與老年SSHL的療效的關(guān)系

在巴曲酶聯(lián)合高壓氧綜合治療老年SSHL的方案下，采用秩和檢驗(yàn)分析單因素與SSHL療效的關(guān)系，結(jié)果表明患者年齡、糖尿病、患病耳側(cè)、發(fā)病至就診時(shí)間、發(fā)病情況、伴有耳悶感、聽力圖類型等影響其預(yù)后(表3)。

表3 治療前各因素與老年SSHL療效的關(guān)系Table 3 Relationship between pre-treatment factors and clinical efficacy of SSHL in the elderly [n(%)]

2.6 預(yù)后影響因素的二元logistics逐步回歸分析

二元logistic回歸模型分析結(jié)果表明，聽力圖類型和發(fā)病至就診時(shí)間為獨(dú)立預(yù)后影響因素(表4)。

表4 療效獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的二元logistic回歸分析Table 4 Binary logistic regression analysis of independent predictors of therapeutic efficacy

3 討 論

血管栓塞或血栓是目前較公認(rèn)的SSHL可能發(fā)病機(jī)制之一，這提示SSHL的發(fā)生與血液流變學(xué)有密切關(guān)系[6]。巴曲酶等改善血液流變學(xué)藥物能降低全血黏度、血漿黏度，使血管阻力下降，增加血流量，從而改善內(nèi)耳供血供氧的作用，提高對(duì)內(nèi)耳缺血組織的灌注。別國梁等[7]應(yīng)用巴曲酶治療SSHL患者，亦取得較好療效。高壓氧治療是目前理論上最有效的增加內(nèi)耳供氧、緩解內(nèi)耳水腫、且可以使得耳蝸處的毛細(xì)胞恢復(fù)活性進(jìn)而恢復(fù)聽力的治療方法。國內(nèi)許多文章也報(bào)道高壓氧聯(lián)合藥物治療SSHL的療效優(yōu)于未用高壓氧治療[4,8]。本研究將巴曲酶與高壓氧聯(lián)合治療老年SSHL，且治療效果優(yōu)于巴曲酶治療組。這提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，巴曲酶與高壓氧聯(lián)合治療老年SSHL的療效顯著。

隨著巴曲酶和高壓氧在臨床上的廣泛應(yīng)用，有關(guān)其不良反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多。本研究結(jié)果表明對(duì)照組45例老年SSHL患者不良反應(yīng)發(fā)生率為37.14%，高于李淦峰等[9]的研究結(jié)果(5.08%)，分析原因可能與巴曲酶所致不良反應(yīng)以老年人群為主有關(guān)[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)減量、停藥以及對(duì)癥處理后可緩解。提示巴曲酶與高壓氧聯(lián)合治療老年SSHL患者，不良反應(yīng)可控，安全性高。

目前有研究表明，高壓氧或者巴曲酶治療SSHL的療效受很多因素的影響，包括年齡、性別、并發(fā)癥、聽力圖類型、聽力損失程度等[11]。本研究結(jié)果顯示患者年齡、糖尿病、患病耳側(cè)、發(fā)病至就診時(shí)間、發(fā)病情況、伴有耳悶感、聽力圖類型等影響其預(yù)后。這與金建華等[12]研究結(jié)果一致。其中患者伴有耳悶感可能與患者內(nèi)耳的缺血和缺氧有關(guān)。巴曲酶與高壓氧聯(lián)合治療，可以協(xié)同增加患者血流動(dòng)力學(xué)和抗氧化酶活性水平，從而改善內(nèi)耳的缺血和缺氧狀態(tài)，緩解患者耳鳴、耳內(nèi)堵塞感等臨床癥狀，表明患者耳悶感癥狀的緩解或者消失可視為治療有效的一種臨床提示[13]。二元logistic回歸模型分析結(jié)果表明，聽力圖類型和發(fā)病至就診時(shí)間為獨(dú)立預(yù)后影響因素。這與張姝等[14]的研究結(jié)果一致，老年SSHL患者屬于低頻下降型，且聽力損失程度越小，發(fā)病到治療時(shí)間越短，其患者預(yù)后越好。