殷民明，廖清池

(1大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

炎癥反應(yīng)是冠心病病理生理學(xué)機(jī)制的重要組成部分，包括對(duì)血小板聚集的調(diào)控和干預(yù)粥樣硬化斑塊的形成、演變過程。白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞屬于典型的炎癥細(xì)胞，它們通過分泌炎癥細(xì)胞因子或介導(dǎo)細(xì)胞免疫，參與了冠心病的發(fā)病過程。近年來,眾多研究發(fā)現(xiàn)，通過使用比值的方式結(jié)合兩種炎癥細(xì)胞，或納入某些公認(rèn)的參與了冠心病疾病發(fā)展的化驗(yàn)指標(biāo)，如血小板值、高密度脂蛋白膽固醇等，可以更加全面地反映冠心病疾病的本質(zhì)。為此，本文將近年來討論較多的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte/monocyte ratio，LMR)或單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(monocyte/lymphocyte ratio，MLR)、 血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet/lymphocyteratio，PLR)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)進(jìn)行綜述，以期為冠心病的診療發(fā)展提供參考。

1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

1.1 冠心病診斷方面的預(yù)測價(jià)值

研究表明NLR對(duì)冠心病的診斷具有預(yù)測價(jià)值。Sharma等[1]的研究表明NLR值2.13可作為截?cái)帱c(diǎn)，有效預(yù)測印度西部人群冠心病的發(fā)病率。Li等[2]研究表明NLR是一種潛在的診斷冠狀動(dòng)脈慢性阻塞性病變(coronary total occlusion，CTO)的預(yù)測因子。Korkmaz等[3]通過檢測運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)前后的NLR值得出NLR差值，結(jié)果運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性患者NLR差值較陰性患者水平顯著升高；并且結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，NLR差值0.2為截?cái)帱c(diǎn)可預(yù)測患者冠狀動(dòng)脈是否存在顯著狹窄，表明NLR作為一種炎癥指標(biāo)可輔助運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)來診斷冠心病。

1.2 評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度

冠狀動(dòng)脈病變程度主要體現(xiàn)在病變部位、病變血管數(shù)量及狹窄程度。Misumida等[4]的研究表明病變部位在左主干和(或)三支病變的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者短期和長期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高；其研究顯示NLR預(yù)測冠心病是否存在左主干病變和(或)三支病變的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.80；當(dāng)患者NLR≥2.80時(shí)，患者一般年齡較大，并且其發(fā)生左主干病變和(或)三支病變的可能性顯著增加；多變量logistic回歸分析結(jié)果顯示NLR≥2.80是預(yù)測冠心病患者發(fā)生左主干病變和(或)三支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NLR還可反映冠狀動(dòng)脈的狹窄程度。Li等[5]運(yùn)用meta分析評(píng)價(jià)了共計(jì)7 017例冠心病患者的17項(xiàng)觀察性研究數(shù)據(jù)；他們的研究通過運(yùn)用Gensini評(píng)分和SYNTAX評(píng)分客觀評(píng)價(jià)了冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并根據(jù)此評(píng)價(jià)結(jié)果分析NLR能否準(zhǔn)確預(yù)測冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度；結(jié)果顯示隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重，NLR值逐漸升高，且冠狀動(dòng)脈重度狹窄組患者NLR值顯著高于輕度狹窄及中度狹窄組。

1.3 預(yù)測冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)的形成是機(jī)體為了維持缺血心肌的組織灌注而對(duì)心肌缺血的一種自我調(diào)節(jié)。研究表明良好的CCC可一定程度上改善冠心病患者的預(yù)后[6]。Ileri等[7]根據(jù)CCC血流情況將患者分為良好CCC組和較差CCC組；logistics回歸分析結(jié)果表明NLR是較差CCC的正性獨(dú)立預(yù)測因子。擁有良好CCC的CTO患者其冠心病病情較CCC發(fā)育不良者進(jìn)展緩慢；且其如要進(jìn)一步行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，可以選用逆向入路策略來解除阻塞病變。Nacar等[8]的研究納入275例CTO患者，他們同樣發(fā)現(xiàn)，在CCC較差患者NLR值顯著高于CCC良好患者，證實(shí)NLR值為CTO患者CCC較差的獨(dú)立預(yù)測因素。

2 淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值或單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

2.1 預(yù)測冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度

Chen等[9]通過運(yùn)用Gensini評(píng)分評(píng)估了所研究患者的冠狀動(dòng)脈病變程度，他們發(fā)現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)患者M(jìn)LR與冠狀動(dòng)脈病變程度獨(dú)立相關(guān)，通過獲取NSTEMI患者的MLR值，我們可以通過無創(chuàng)性方式預(yù)測該類患者的冠脈嚴(yán)重程度。Kose等[10]通過運(yùn)用SYNTAX評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度，得出了LMR值與穩(wěn)定性心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度有關(guān)的結(jié)論。心理壓力和抑郁狀態(tài)是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一；Serfozo等[11]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)心理壓力和抑郁狀態(tài)是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一；個(gè)體抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與嗜鉻粒蛋白A及一些炎性因子所反映的神經(jīng)內(nèi)分泌-交感活動(dòng)密切相關(guān)。該研究證明，當(dāng)MLR升高時(shí)，與抑郁癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌-交感活動(dòng)增強(qiáng)；因此他們得出結(jié)論，升高的MLR與抑郁癥狀密切相關(guān)；MLR通過反映穩(wěn)定性心絞痛患者的神經(jīng)內(nèi)分泌-交感活動(dòng)活躍程度，可以反映冠脈病變的嚴(yán)重程度。

2.2 預(yù)測經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)相關(guān)的并發(fā)癥包括有PCI術(shù)相關(guān)的一系列住院及出院后長期不良心血管事件、無復(fù)流及支架內(nèi)再狹窄等。Wang等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前的LMR數(shù)值可預(yù)測STEMI患者術(shù)后住院以及長期不良心血管事件是否發(fā)生。Kurtul等[13]的研究表明PCI術(shù)前獲取STEMI患者的LMR值，可篩查PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的高?；颊?。而支架內(nèi)再狹窄同樣也是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥。Murat等[14]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)后的LMR值與其體內(nèi)裸支架內(nèi)再狹窄率成負(fù)性相關(guān)；當(dāng)患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影前其LMR值顯著降低時(shí)，可預(yù)測該患者PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)程度顯著升高。通過獲取冠心病患者PCI術(shù)前LMR值，我們可以預(yù)測冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)以減少冠心病患者主要不良心臟事件(major adverse cardiac events, MACE)的發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量。

2.3 預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)態(tài)進(jìn)展，其穩(wěn)定性將逐漸減弱，最終形成以薄纖維帽以及纖維帽下巨大壞死核為特征的易損斑塊。Fan等[15]通過運(yùn)用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估了冠心病患者的斑塊性質(zhì)，并根據(jù)斑塊性質(zhì)的不同，將所納入的穩(wěn)定性心絞痛患者分為薄纖維帽組和非薄纖維帽組；最終結(jié)果表明MLR水平升高是冠心病患者靶病變處存在薄纖維帽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與靶病變中的壞死核含量呈正相關(guān)。Fan等[15]認(rèn)為穩(wěn)定性心絞痛患者的MLR值在識(shí)別易損斑塊方面具有巨大潛力。在未來，我們可能通過獲取穩(wěn)定性心絞痛患者的MLR值來反映其冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)，并據(jù)此采取不同的個(gè)體化治療策略。

3 血小板/淋巴細(xì)胞比值

3.1 預(yù)測冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈搭橋患者的預(yù)后

Lee等[16]對(duì)具有冠心病高危因素的患者行冠狀動(dòng)脈造影，他們發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影前獲取的PLR值是通過冠狀動(dòng)脈造影確診有冠心病患者長期全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；通過獲取具有冠心病高危因素患者的PLR值，可能能夠有效地預(yù)測此類患者的預(yù)后并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)以改善其生活質(zhì)量。隨著PCI技術(shù)的普及，由對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注；Hudzik等[17]發(fā)現(xiàn)PLR可預(yù)測合并糖尿病心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷的危險(xiǎn)程度；Parlar等[18]發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)前及術(shù)后PLR值可預(yù)測該類患者術(shù)后早期階段的急性腎損傷是否發(fā)生。通過獲取冠狀動(dòng)脈介入或搭橋手術(shù)患者的PLR值，可能能夠預(yù)測其急性腎損傷發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并有效改善該類患者術(shù)后的腎功能狀態(tài)。

3.2 預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)與血管內(nèi)超聲相比，能夠更加清楚地分辨含有薄纖維帽的易損斑塊。Wang等[19]通過運(yùn)用OCT技術(shù)精確地評(píng)估了冠心病患者的斑塊性質(zhì)；并以此為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)PLR數(shù)值升高與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者非犯罪血管斑塊性質(zhì)更傾向于易損斑塊密切相關(guān)。通過獲取急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的PLR值，可反映其非犯罪血管的斑塊性質(zhì)。

4 單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值

4.1 預(yù)測急性心肌梗死患者的預(yù)后

危險(xiǎn)評(píng)分在臨床中運(yùn)用較為方便，并能預(yù)測STEMI患者早期(30 d)和1年的死亡率。Sercelik等[20]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者M(jìn)HR值不斷升高，其心肌梗死溶栓治療(the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分也逐漸增高，MHR與TIMI評(píng)分顯著相關(guān)，并且MHR值是TIMI評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測因素。MHR作為炎癥相關(guān)的衍生標(biāo)記物，通過其與TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的密切相關(guān)性，可能在評(píng)估STEMI患者是否發(fā)生不良心血管事件方面具有重要預(yù)測價(jià)值。

4.2 預(yù)測冠狀動(dòng)脈搭橋患者的預(yù)后

冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)后可并發(fā)心房顫動(dòng)。其房顫的危險(xiǎn)性不容忽視，它可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而并發(fā)血栓栓塞事件，甚至有猝死風(fēng)險(xiǎn)。Saskin等[21]的研究通過納入了662例擬行單只冠脈搭橋手術(shù)的患者，所有患者術(shù)前心律均為竇性心律；并根據(jù)其術(shù)后心律改變，將納入患者分為153例術(shù)后心律轉(zhuǎn)為房顫的患者和509例術(shù)后心律仍保持竇律的患者；其研究結(jié)果表明，術(shù)后心律轉(zhuǎn)為房顫患者的術(shù)前MHR值較術(shù)后保持竇律的患者明顯升高，因此得出結(jié)論，認(rèn)為擬行冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)前的MHR值升高與該類患者術(shù)后發(fā)生房顫并因此死亡密切相關(guān)；通過獲取冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)前MHR值，我們可以評(píng)估該類患者發(fā)生房顫及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)予以抗凝治療以避免出現(xiàn)相關(guān)不良心血管事件。

4.3 預(yù)測冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄

支架內(nèi)再狹窄是PCI術(shù)后的可能并發(fā)癥之一，其發(fā)展機(jī)制已被證實(shí)有炎癥反應(yīng)的參與。近來研究發(fā)現(xiàn)，MHR作為炎癥相關(guān)的衍生標(biāo)記物，通過反映冠心病患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)可以預(yù)測此類患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。Ucar[22]發(fā)現(xiàn)，成功植入冠狀動(dòng)脈金屬裸支架的冠心病患者M(jìn)HR值升高的是該類患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的較強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因素；而Tok等[23]的研究也得到了相似結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)所研究心絞痛患者的術(shù)前MHR值是評(píng)估該類患者發(fā)生金屬裸支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測因子。這些研究表明，既往有冠狀動(dòng)脈支架植入史的患者若再次因心絞痛入院，我們通過術(shù)前獲取其MHR值，可能能預(yù)測這類患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

5 展 望

NLR、LMR或MLR、PLR以及MHR作為與白細(xì)胞相關(guān)的衍生炎癥標(biāo)記物，通過其反映冠心病患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)的特性，已被大量研究發(fā)現(xiàn)其在冠心病診療方面的預(yù)測價(jià)值；但這些炎癥指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值能否最終應(yīng)用于臨床，仍需要進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查研究及大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)作循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。