趙瑾，常晶

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科，北京 100020)

肌少-骨質(zhì)疏松癥是老年人群中常見的共病[1-4]。我國已進入老齡化社會，而老年患者疾病的患病率、病死率以及醫(yī)療保健支出在很大程度上都和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病有關(guān)[2]，因此深入研究肌少-骨質(zhì)疏松癥對維護老年人健康和減輕社會醫(yī)療和經(jīng)濟負擔十分重要。

1 概 述

肌少癥這一概念最早由Rosenberg[1]在1989年提出，是指隨增齡而出現(xiàn)的骨骼肌肌肉質(zhì)量減少和肌肉力量下降。2011年國際肌少癥工作組發(fā)布的共識，將肌少癥定義為與增齡相關(guān)的進行性全身骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降和(或)骨骼肌功能減退的疾病[3]。

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為主要特征的疾病，常與肌少癥相伴出現(xiàn)[4,5]。Binkley等[5]認為，老年人高骨折風險不僅與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，還和肌少癥顯著相關(guān)，由于肌肉和骨骼聯(lián)系密切，老年人常同時患有肌少癥和骨質(zhì)疏松癥，而單純診斷為骨質(zhì)疏松癥并不能使患者得到最為恰當?shù)闹委?，因此?009年提出了“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念，以幫助臨床醫(yī)師早期識別高危骨折患者，并使患者得到及時有效的干預治療，減少骨折事件發(fā)生。

2 發(fā)病率及不良結(jié)局

根據(jù)亞洲肌少癥工作組推薦的關(guān)于肌少癥的定義，在老年人群中，肌少癥的患病率為4.1%～11.5%[6]。由于世界人口老齡化， 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率也在增加，預計到2020年3月，全世界大約2億婦女患骨質(zhì)疏松，且發(fā)展中國家發(fā)病率將顯著增加[7]。

由于“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念近幾年才被提出，因此相關(guān)的流行病學資料較少，以下幾項研究內(nèi)容可做參考。日本一項對427名健康老年人體檢發(fā)現(xiàn)，36例患者被診斷為肌少-骨質(zhì)疏松癥(其中75%為女性，25%為男性)[8]。此外，Huo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞680例居住在社區(qū)的老年人中，肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為40.0%。Drey等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在德國居住在社區(qū)的身體衰弱的老年人群中，肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為28.0%。中國一項對316例社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，男性肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為10.4%，女性為15.1%[11]。以上研究提示，在老年人群中，肌少-骨質(zhì)疏松癥患病率較高，應注重預防其帶來的不良結(jié)局。

肌少-骨質(zhì)疏松癥的不良結(jié)局主要是由于患病導致的肌力下降和骨質(zhì)疏松等引起的跌倒和脆性骨折。國內(nèi)基于影像學的流行病學調(diào)查顯示，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%[4]。跌倒和骨折可造成多種不良后果，如疼痛、殘疾、生活質(zhì)量下降、還可能導致其他器官系統(tǒng)疾病(如多發(fā)性胸椎骨折可導致限制性肺部疾病等)，除了生理上的不適，跌倒和骨折引起的生活方式和外貌的改變引起的心理問題也對患者生活造成嚴重困擾，而生理心理上的不適還會增加患者的經(jīng)濟負擔[7,12]。

3 危險因素與篩查

肌少-骨質(zhì)疏松癥的危險因素分為可逆因素和不可逆因素，可逆因素包括吸煙、飲酒、低水平的體力活動等行為因素，維生素D缺乏等營養(yǎng)因素，患者患有其他疾病(尤其是同時患有多種疾病)和應用某些藥物(如糖皮質(zhì)激素)等醫(yī)學因素[7,12]。可逆危險因素可進行干預進而達到控制病情的目的；而不可逆因素，主要包括高齡、女性、種族、和遺傳因素等[12]，由于難以干預去除這些因素，因此這類危險因素人群的病情狀況更值得關(guān)注。

肌少-骨質(zhì)疏松癥為老年人群(≥65歲)常見共病，建議對該人群進行常規(guī)篩查。目前尚無肌少-骨質(zhì)疏松癥的成熟篩查工具。根據(jù)2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》[2]建議，可采用國際骨質(zhì)疏松癥基金會骨質(zhì)疏松癥風險1 min測試題或亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具來判斷是否具有患病的高風險，國際骨質(zhì)疏松癥基金會骨質(zhì)疏松癥風險1 min測試陽性或亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具結(jié)果≤-1視為患病高風險人群，應進一步診斷。當前我國對于骨質(zhì)疏松癥的診斷普遍是通過骨密度降低和(或)脆性骨折史。亞洲肌少癥工作組2016年更新的共識[3]建議使用簡易五項問卷(strength，assistance with walking，rise from a chair，climb stairs and falls，SARC-F)評分作為臨床篩查及評估肌少癥的工具，評分>4分則患病風險較高，須進行更詳細的診斷。肌少癥診斷標準采用亞洲肌少癥工作組推薦的診斷標準，符合肌肉質(zhì)量下降、肌力下降和(或)肌肉功能下降即可診斷為肌少癥[12]。若患者同時患有肌少癥和骨質(zhì)疏松癥，即可診斷為肌少-骨質(zhì)疏松癥。

4 干預措施

肌少-骨質(zhì)疏松癥對患者日常生活有很大影響，與殘疾、活動障礙和住院率增加密切相關(guān)。目前針對肌少-骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括運動干預、營養(yǎng)干預和藥物治療三種，恰當?shù)闹委熆梢匝泳徎颊呒∩?骨質(zhì)疏松癥進程，早期識別和干預是改善患者預后的關(guān)鍵。

4.1 運動干預

《肌少癥共識》[2]中指出，運動是維持肌肉數(shù)量和肌肉力量最有效、最簡單易行的方法之一，且低力量負重運動(如散步、太極)，對改善骨密度有正向影響[13]。抗阻力運動(指借助杠鈴、啞鈴、彈力帶、器械等對上肢和下肢進行力量訓練的方法)對提高肌肉力量、增加肌肉質(zhì)量有很大幫助[14]。而有氧運動(如游泳、騎自行車、跑步)雖然不太可能導致肌肉肥大，但可以增加肌肉纖維的橫截面積，而高強度間歇訓練也可能對肌肉代謝有實質(zhì)影響[15]。此外，平衡訓練(包括直線行走、閉眼單足站立等)能夠改善老年人的生理功能、疼痛、日常生活能力和生活質(zhì)量，特別是有髖部骨折的老年人，平衡訓練的獲益會更多。而多元化鍛煉方式，如抗阻力運動聯(lián)和有氧耐力訓練，可以明顯改善骨骼肌力量[14]。新的運動技術(shù)也是較好的選擇，如全身振動和全身肌電刺激技術(shù)。Kemmler等[16]研究表明，全身肌電刺激技術(shù)對肌肉質(zhì)量的增加有利，且是安全有效可行的。Bemben等[17]研究認為，全身振動練習有助于抵消老年人肌肉減少癥引起的肌肉力量損失，且高強度低頻全身振動練習對改善絕經(jīng)后女性腰椎和髖部骨密度有效。新的運動技術(shù)可以增加受試者的身體活動量，達到對抗肌少癥的水平，對無法或不愿進行常規(guī)鍛煉的人是很好的選擇。應鼓勵人們從青少年時期就開始加強運動，以獲得足夠的肌量、肌力和骨量。需要注意的是，老年人運動方式的選擇需要因人而異[2]。

4.2 營養(yǎng)干預

營養(yǎng)干預是肌少-骨質(zhì)疏松癥的重要干預手段之一。由于老年人多存在熱量和蛋白質(zhì)攝入不足，因此建議老年人在日常生活中要保持膳食平衡和充足的營養(yǎng)，常見的營養(yǎng)補充物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、必需氨基酸、β-羥基-β-甲基丁酸、維生素D、肌酐等[18]，中國營養(yǎng)學會老年營養(yǎng)分會推薦老年人蛋白質(zhì)攝入量應維持在1.0～1.5 g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達到50%[19]。一項關(guān)于運動和維生素D3聯(lián)合干預對肌肉影響的薈萃分析研究顯示，補充維生素D3有益于肌肉功能及提高股骨頸和脊柱的骨密度，但對肌量的影響較小[20]。Din等[21]研究證明，β-羥基-β-甲基丁酸補充劑似乎能夠輕微增加肌量，但是并沒有改善肌肉功能。Stout等[22]研究發(fā)現(xiàn)，單純補充β-羥基-β-甲基丁酸鈣可增強老年人肌肉力量和質(zhì)量。提示不同營養(yǎng)物質(zhì)的組合可能有不同的療效。一項多營養(yǎng)素補充試驗結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)劑(包括維生素、礦物質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì))可改善肌少癥患者的肌肉力量，提示多營養(yǎng)素補充可能優(yōu)于單純營養(yǎng)素補充[23]。

雖然營養(yǎng)補充一直是肌少-骨質(zhì)疏松癥治療的重要手段，但是最近的相關(guān)綜述卻顯示營養(yǎng)療法的效果并不確定[18]，而且，由于有效的試驗成果較無效的試驗成果更容易發(fā)表，營養(yǎng)干預的有效性仍缺乏說服力，但營養(yǎng)物質(zhì)補充至少是存在潛在好處的[24]。單純的營養(yǎng)補充療效尚不確切，但營養(yǎng)和運動治療相結(jié)合會改善老年肌少癥患者的治療效果[20]。對于骨質(zhì)疏松癥，補充鈣和維生素D可以很好地促進骨礦化，預防骨質(zhì)疏松性骨折[25]。

此外，有報道認為，鈣補充劑和維生素D合用可能增加心血管疾病風險，而間歇性服用高劑量維生素D會增加跌倒風險[26,27]。因此，營養(yǎng)療法的不良反應應得到重視，以免加重患者病情。

4.3 藥物治療

目前尚無針對肌少癥治療的藥物，但是臨床開發(fā)的一些藥物包括選擇性雄激素受體分子、胃饑餓素激動劑、活性維生素D、肌生成抑素抗體、激活素Ⅱ受體拮抗劑、生長激素類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、交感神經(jīng)β2受體激動劑等可能對肌少癥治療有效[28]。另有研究表明，培哚普利與安慰劑相比，心力衰竭患者的6 min步速明顯提高[29]。還有研究表明，培哚普利可能會降低骨折的發(fā)病率[30]。提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為常用高血壓藥物，對高血壓合并肌少癥的患者可能有更好的療效，但需要更多的研究來證實。

目前有助于預防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要包括抗骨吸收藥物、促進骨形成藥物和具有以上兩種作用的藥物。抗骨吸收的藥物包括雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和組織蛋白酶K抑制劑。促進骨形成的藥物主要包括甲狀旁腺激素和活性維生素D，且在應用鈣劑的基礎(chǔ)上加用維生素D，療效更好。具有雙重作用的藥物主要指鍶鹽類藥物[31]。此外，甲狀旁腺激素相關(guān)肽類似物、硬化蛋白單克隆抗體等新藥也相繼問世[32]。

5 小 結(jié)

肌肉和骨骼密切相關(guān)，肌肉和骨質(zhì)的同步流失在老年人群中十分常見，并可能引起嚴重的并發(fā)癥，如跌倒及跌倒引起的相關(guān)疾病，增加社會經(jīng)濟負擔和醫(yī)療負擔，但是現(xiàn)在對肌少-骨質(zhì)疏松癥的認識還不夠充分，尚存許多問題，如：肌少-骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率缺乏大規(guī)模研究數(shù)據(jù)支持，營養(yǎng)療法的合理性也不能肯定。這些問題的解決仍需要更多高質(zhì)量研究和大規(guī)模臨床試驗來解答。