張?zhí)?，胡斌祥，孫天峰

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000）

Colles骨折以老年女性多發(fā)，且多伴有尺骨莖突部位骨折，相關(guān)報(bào)道主要集中在莖突骨折經(jīng)手術(shù)治療后對(duì)腕部功能的影響，而手法復(fù)位作為傳統(tǒng)治療骨折重要方法，在Colles骨折治療效果滿意，但對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響的相關(guān)研究相對(duì)少見(jiàn)，回顧性分析武威市中醫(yī)醫(yī)院近3年來(lái)收治的Colles骨折患者的臨床資料。結(jié)果如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年12月至2017年12月在我院治療98例Colles骨折患者并發(fā)尺骨莖突骨折采用手法復(fù)位石膏夾板固定治療的診療資料，選擇同期未合并尺骨莖突骨折采用手法復(fù)位石膏夾板固定治療的98例患者作為對(duì)照組，兩組患者均為新鮮骨折，無(wú)神經(jīng)、血管損傷合并癥。經(jīng)X線片及CT掃描證實(shí)骨折并予以Fernandez分型，196例患者均隨訪資料完整。觀察組：男32例，女66例；左側(cè)47例，右側(cè)51 例，年齡 45～74 歲，平均 57.3 歲；病程 2h～3d，平均（1.2±0.6）d；對(duì)照組：男 27 例，女 72 例，左側(cè) 43 例，右側(cè)55例，年齡 52～75歲，平均60.4歲；病程 4h～3d，平均（1.4±0.7）d；兩組患者骨折 Fernandez分類(lèi)見(jiàn)表1，觀察組尺骨莖突骨折分型：尖部骨折14例，中部骨折13例，基底部水平骨折49例，基底部斜形骨折22；治療組尖部骨折12例，中部骨折16例，基底部水平骨折41例，基底部斜形骨折29。兩組患者上述一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）

表1 兩組患者骨折Fernandez分型(例)

1.2 治療方法

兩組患者均采用手法復(fù)位，麻醉采用局麻或者臂叢麻醉，麻醉滿意后患者取仰臥位，助手雙手握患肢肘部，術(shù)者雙手握患肢掌根，拇指壓在遠(yuǎn)折端背側(cè)，沿畸形持續(xù)拔伸3min，待完全矯正重疊位移后，術(shù)者將腕部迅速掌曲，同時(shí)尺偏便可復(fù)位。掌屈尺偏位石膏固定，2周后更換石膏繼續(xù)功能位固定。6周后去除石膏，行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察方法

分別于治療后即刻，3d，1 周，3 周，6 周，3 月，6月復(fù)查X線片，評(píng)定骨折對(duì)位愈合情況，6周后去除石膏后行腕部功能訓(xùn)練，6月后評(píng)價(jià)末次腕關(guān)節(jié)功能。采用Gartland-Werley法評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)0～2，良 3～8，可 9～20，20 以上為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行，通過(guò)卡方檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均得到臨床愈合，其中觀察組2例為FernandezⅡ型不穩(wěn)定骨折，因患者及家屬不愿手術(shù)，經(jīng)保守治療后出現(xiàn)復(fù)位丟失，骨折愈合后，腕關(guān)節(jié)屈伸、握力受限明顯，其余患者均得到滿意結(jié)果。

2.1 兩組患者治療后解剖學(xué)評(píng)定

腕關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后即刻和骨折愈合6個(gè)月后進(jìn)行X線片評(píng)價(jià)。兩組患者均得到較好的優(yōu)良率。解剖學(xué)評(píng)定見(jiàn)表2。觀察組手法復(fù)位前后評(píng)定見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療后解剖學(xué)評(píng)定（±s）

表2 兩組患者治療后解剖學(xué)評(píng)定（±s）

*較復(fù)位前比較P<0.05，#較觀察組比較P>0.05。

組例數(shù)n 評(píng)價(jià)時(shí)間 尺偏角 掌傾角 橈骨莖突高度（mm）觀察組 98復(fù)位前 17.5±2.27 -23.67±9.90 2.08±3.07復(fù)位后即刻 21.10±1.58* 10.57±1.87* 11.22±1.89*復(fù)位后 6 月 21.12±1.35 10.59±1.72 11.16±1.69對(duì)照組 98復(fù)位前 18.67±3.80 -23.47±8.95 3.94±2.73復(fù)位后即刻 21.92±2.14* 11.16±2.23* 10.34±1.64*復(fù)位后 6 月 21.37±1.80# 10.73±2.22# 10.46±1.53#

表3 觀察組尺骨莖突復(fù)位前后解剖學(xué)評(píng)定（±s）

表3 觀察組尺骨莖突復(fù)位前后解剖學(xué)評(píng)定（±s）

*較復(fù)位前比較P<0.05。

例數(shù)n 尺骨莖突角 斷端分離距離（mm）復(fù)位前 98 114.33±19.98 3.29±1.44復(fù)位后 98 88.69±7.34* 1.41±0.57*

2.2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定

骨折愈合后6個(gè)月治療后使用Gartland Werley手腕評(píng)分, 優(yōu) 0～2，良 3～8，可 9～20，20 以上為差。Gartland-Werley功能評(píng)分見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后6月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3 討論

Rikli等根據(jù)腕部軸向受力情況，將其分為三柱結(jié)構(gòu)。其中橈側(cè)柱有穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)作用，承受約80%軸向負(fù)荷，中柱參與腕關(guān)節(jié)的屈伸，尺側(cè)柱軸向載荷約占20%，參與腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[1]。單純尺骨莖突骨折臨床上比較罕見(jiàn)，多數(shù)在Colles骨折時(shí)并發(fā)，手于背伸并旋前位外傷時(shí)，腕部受暴力，更易引起三角形纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷和尺骨莖突骨折。其主要原因是TFCC被劇烈拉扯，其中有一小部分是由尺側(cè)副韌帶牽拉引起的，約39%累積尺骨莖突基底部，尤其是基底部斜形骨折容易累及TFCC深部韌帶在尺骨頭窩部的附著點(diǎn)，受到TFCC牽拉發(fā)生橈側(cè)移位。Yanagida等將經(jīng)尺骨莖突最高點(diǎn)與基地中點(diǎn)的連線和水平線的夾角稱(chēng)為尺骨莖突角，該角度正常位于75～90之間，骨折后尺骨莖突角明顯增大，可引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

目前尺骨莖突骨折對(duì)Colles骨折治療后腕部功能影響尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。李書(shū)振等總結(jié)182例橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨莖突骨折者，解剖復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端對(duì)腕部功能更有重要意義[2]。唐開(kāi)武對(duì)85例此類(lèi)骨折進(jìn)行分析研究，經(jīng)手術(shù)鋼板螺釘內(nèi)固定治療，對(duì)復(fù)位復(fù)位維持療效更好，但與是否并發(fā)尺骨莖突骨折無(wú)顯著關(guān)系[3]。張光輝對(duì)此類(lèi)骨折治療分析認(rèn)為，行手術(shù)內(nèi)固定治療可明顯降低尺側(cè)疼痛的發(fā)生率，對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響[4]。張智盛等對(duì)62例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因進(jìn)行了分析。結(jié)果表明：下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因主要為莖突骨折斷端分離，橈骨短縮＞5mm，TFCC損傷所致[5]。何家文等對(duì)60例急診手法復(fù)位石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端患者，合并尺骨莖突者對(duì)預(yù)后有一定影響，對(duì)于骨折塊移位大于2mm或者合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)者建議手術(shù)治療[6]。

本院通過(guò)分析98例橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復(fù)位以石膏夾板固定治療發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手法復(fù)位后絕大部分患者橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、尺骨短縮均得到糾正，相應(yīng)尺骨莖突也得到較好的復(fù)位，隨訪6月后拍片對(duì)比，尺骨莖突均已得到骨性愈合，有2例患者尺骨莖突未愈合，有4例患者尺骨莖突角大于100度，殘留腕關(guān)節(jié)疼痛，尤其尺偏位時(shí)加重，經(jīng)測(cè)量掌傾角、尺偏角均未得到較好糾正。說(shuō)明手法復(fù)位時(shí)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、尺骨短縮均得到良好恢復(fù)者，尺骨莖突也會(huì)隨之復(fù)位，愈合后不會(huì)影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。反之，橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位不良，掌傾角、尺偏角、尺骨短縮未得到糾正者，尤其是尺偏角，相應(yīng)尺骨莖突受到三角軟骨盤(pán)與尺側(cè)副韌帶的牽拉會(huì)發(fā)生相應(yīng)的移位，橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位不良可引起尺側(cè)柱負(fù)荷增加，可引起尺偏疼痛和旋轉(zhuǎn)受限。尺骨莖突角增大，處于橈偏位增加了縱向負(fù)荷力量經(jīng)三角纖維軟骨復(fù)合體向尺骨方向的傳導(dǎo)，可引起腕關(guān)節(jié)疼痛。

通過(guò)研究，我們認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法復(fù)位后得到解剖復(fù)位者愈合后腕關(guān)節(jié)功能與是否合并尺骨莖突無(wú)明顯相關(guān)，對(duì)于尺骨莖突角大于100度或者分離大于2mm的患者會(huì)引起腕關(guān)節(jié)功能障礙，應(yīng)考慮手術(shù)治療。本研究病例數(shù)有限，需要更多病例和多中心研究。