李珊 陳琛 徐曄

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

手是人們?cè)谌粘Ｉ詈凸ぷ髦械闹匾鞴?，若其功能、外形受到損壞則會(huì)對(duì)生活及工作造成嚴(yán)重影響[1]。手部由于暴露在外，因此遭受燒傷的概率較高，在深度燒傷后若患者得不到早期有效處理則會(huì)造成痙攣、瘢痕，虎口伸展異常及指蹼粘連等[2]。而有研究結(jié)果表明[3]，手功能喪失患者的機(jī)體整體功能會(huì)降低57%，且會(huì)影響社會(huì)地位及角色，引發(fā)焦慮、悲觀等不良心理情緒。對(duì)此類患者不僅需給予積極手術(shù)治療，科學(xué)功能鍛煉必不可少[4]。由此，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)制作簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)我院收治的燒傷后手指蹼粘連患者，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年8月-2019年8月我院收治的燒傷后手指蹼粘連患者94例，按入院先后順序分為兩組，2016年8月-2018年1月入院患者為對(duì)照組，2018年2月-2019年8月為觀察組，對(duì)照組49例55只手，男29例，女18例；年齡為18～63歲，平均年齡(40.62±6.81)歲；其中單手43例、雙手6例；燒傷原因：熱油燙傷8例、電弧燒傷7例、煤氣罐爆炸燒傷6例、煤氣泄露火焰燒傷8例、其他18例。觀察組47例50只手，男27例，女20例；年齡為16～69歲，平均年齡(42.73±6.65)歲；其中單手39例、雙手8例；燒傷原因：熱油燙傷10例、電弧燒傷8例、煤氣罐爆炸燒傷5例、煤氣泄露火焰燒傷9例、其他15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單手或雙手燒傷程度為深Ⅱ～Ⅲ度。(2)意識(shí)清晰。(3)手功能為良或差。(4)創(chuàng)面愈合后手指蹼瘢痕攣縮畸形1～3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨智力水平低下。(2)無法配合手指間角度測量。(3)伴隨精神疾病?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺瑑山M一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，干預(yù)人員向患者講述手部瘢痕產(chǎn)生的相關(guān)健康知識(shí)，讓患者知曉指蹼處瘢痕會(huì)造成手指張開活動(dòng)受阻，而通過有效功能鍛煉可促使瘢痕延遲老化，盡可能減少瘢痕增生對(duì)手指功能的影響。干預(yù)人員用量角器測量患者指間角度以評(píng)估其手指蹼粘連狀況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，包括五指張開、握拳、左右拇指交叉插入虎口按壓及雙手手指交叉插入指蹼指壓等，每項(xiàng)鍛煉50～100次，3～5次/d。

1.2.2觀察組 使用簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具的制作 用測量尺寸取樣紙，患者手指自然分開后平放于紙上，再用筆畫出手指指腕關(guān)節(jié)上各端點(diǎn)的形狀，測量指間夾角、手指長度及粗細(xì)，并標(biāo)明腕關(guān)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)的位置，根據(jù)患者最大指間空間制作相應(yīng)楔形和月牙形間隔木塊。訓(xùn)練支具分為圓錐立柱和底板，均為木質(zhì)結(jié)構(gòu)。底板長寬高分別為40 cm、30 cm和2 cm，并設(shè)有3個(gè)楔形板、2個(gè)月牙形間隔排列的木塊，兩側(cè)間隔木塊用于患者雙手訓(xùn)練。圓錐形立柱底盤直徑為10～15 cm，其與底板用膠水黏連。見圖1。

圖1 簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具示意圖

1.2.2.2訓(xùn)練方法 干預(yù)人員囑咐患者分開五指，手掌緊貼底板，根據(jù)患者手指攣縮狀況調(diào)整指間排列的楔形方向，實(shí)施插入、移除動(dòng)作并增加各手指指間角度以改變手指的外形，注意訓(xùn)練時(shí)遵守循序漸進(jìn)原則。此外將患者虎口放于圓錐形立柱上端自上而下滑動(dòng)，促使虎口角度增加。訓(xùn)練第1天頻率為10 min/次，第2天為20 min/次，適應(yīng)后每日訓(xùn)練3次，30 min/次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1訓(xùn)練依從性 在已有依從性問卷[5]的基礎(chǔ)上，我院自制依從性問卷調(diào)查表對(duì)兩組訓(xùn)練依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～10分，總分10～100分；完全依從：90～100分；部分依從：70～89分；不依從：<70分?？傄缽男?(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。

1.3.2各手指指間外展角度 由醫(yī)院向患者統(tǒng)一發(fā)放相同規(guī)格量角器，叮囑患者每2周測量一次各手指指間角度，記錄訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個(gè)月后拇指橈側(cè)外展、拇指掌側(cè)外展、中環(huán)指間、示中指間、環(huán)小指間角度。

1.3.3負(fù)性情緒 采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個(gè)月后負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMA量表包含14個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，分?jǐn)?shù)越高則焦慮越嚴(yán)重；HAMD量表包含24個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，分?jǐn)?shù)越高則抑郁越嚴(yán)重[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者訓(xùn)練前后負(fù)性情緒比較 見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后負(fù)性情緒比較 分

2.2兩組患者訓(xùn)練前后各手指指間外展角度及依從性比較 見表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練前后各手指指間外展角度及依從性比較 度

3 討論

3.1簡易手指蹼支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可提高患者依從性 本研究結(jié)果可見，觀察組訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。表明簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者訓(xùn)練依從性。分析原因主要為：患者手部燒傷后，瘢痕增生至軟化的時(shí)間在半年以上，因?yàn)榛颊呒捌浼覍俚目祻?fù)認(rèn)知較低，醫(yī)護(hù)人員并未給予系統(tǒng)地、詳細(xì)地健康宣教，患者會(huì)因?yàn)楹ε绿弁炊辉附邮芫C合康復(fù)干預(yù)，因此訓(xùn)練依從性較差[11-12]。而目前臨床所使用的針對(duì)指蹼粘連的訓(xùn)練支具是根據(jù)患者手部手指形狀等為其量身定制，隨訓(xùn)練效果的逐漸顯現(xiàn)，需要不斷調(diào)整相關(guān)彈性物，部分需要重新制作，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，并且使患者康復(fù)成本提升，患者訓(xùn)練依從性降低[13-14]。而簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具的取材、制作更簡便，成本較低，且亦根據(jù)患者具體情況給予個(gè)性化制作，通過定期動(dòng)態(tài)測量患者指間角度以體現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練過程，讓患者更直觀感受到訓(xùn)練成效，能夠提升其堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，提升訓(xùn)練依從性[15]。

3.2簡易手指蹼支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者手功能恢復(fù)，減少負(fù)性情緒 本研究中，觀察組訓(xùn)練6個(gè)月后拇指橈側(cè)外展、拇指掌側(cè)外展、中環(huán)指間、示中指間、環(huán)小指間角度均大于對(duì)照組(P<0.05)。表明簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著促進(jìn)手功能恢復(fù)。分析原因主要為：簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具的底板設(shè)有月牙形、楔形目標(biāo)和圓錐形立柱，可促使患者手部向畸形反方向矯正手指，促進(jìn)其手指力量及活動(dòng)范圍的康復(fù)[16]。在循序漸進(jìn)的不斷插入、移出過程中，使患者手指在機(jī)械化訓(xùn)練中的手指夾角逐漸恢復(fù)正常，幫助患者手關(guān)節(jié)功能改善，促進(jìn)手功能及外形恢復(fù)。此外本研究結(jié)果中觀察組訓(xùn)練6個(gè)月后HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練明顯改善了患者焦慮、抑郁等不良心理情緒。分析原因主要為：簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具根據(jù)患者指間活動(dòng)程度調(diào)節(jié)擴(kuò)張角度，在循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練過程中促使手指、指蹼間角度顯著增加，有效降低指蹼間瘢痕增生及攣縮畸形情況發(fā)生，提升其手部功能，因而心理情緒得到極大程度好轉(zhuǎn)。

綜上所述，簡易手指蹼訓(xùn)練組合支具結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于燒傷后手指蹼粘連患者中可提高其訓(xùn)練依從性，促進(jìn)手功能恢復(fù)，緩解負(fù)性情緒，值得推廣。