楊雪柯 王穎 郭曉貝 魯志卉

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

心電監(jiān)護儀作為最常見的醫(yī)療監(jiān)護儀器，能夠?qū)崟r、動態(tài)監(jiān)測患者的心電波形、血壓、脈搏等生理指標(biāo)。當(dāng)某一生理指標(biāo)超過正常范圍，心電監(jiān)護儀報警可以提醒醫(yī)務(wù)人員迅速采取措施。但心電監(jiān)護儀報警也存在著敏感性高、特異性低等缺點[1]。過多的誤報警不僅不能保護患者，反而降低了護士對報警的敏感性，削弱其判斷和處理能力,甚至延誤患者的最佳救治時機。美國急救護理研究所(Emergency care research institude,ECRI)把報警危害列為2014年10大健康技術(shù)危害的第1位[2]?！凹訌娽t(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理”也被列入2017版的“中國患者安全十大目標(biāo)”。目前國外學(xué)者對于心電監(jiān)護報警的研究側(cè)重于應(yīng)對策略的提出[3]以及監(jiān)護儀器的管理[4]，國內(nèi)研究的樣本量相對較少，觀察時間相對較短，且多為回顧性研究[5]。本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的方法，旨在探索護士對心電監(jiān)護儀報警的心理體驗，發(fā)現(xiàn)臨床心電監(jiān)護儀報警存在的問題，為采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)，進而改善心電監(jiān)護儀報警現(xiàn)狀，保障患者安全。

1 對象與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法，根據(jù)訪談對象的科室、職稱、學(xué)歷等一般資料特征，運用最大差異抽樣策略，于2018年2月選取我院12名護士為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事臨床工作的注冊執(zhí)業(yè)護士。(2)臨床一線責(zé)任護士。(3)入職滿2年者。(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成訪談?wù)?。樣本量以不再產(chǎn)生新的主題為標(biāo)準(zhǔn)，即資料達到飽和。本研究共訪談12名護士，編號N1～N12。其中女性7名，男性5名，年齡23～38歲，工作時間2～20年。文化程度：本科10名，碩士研究生2名。職稱：護士1名，護師9名，主管護師2名。訪談對象的一般資料，見表1。

表1 訪談對象一般資料

續(xù)表1 訪談對象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，運用半結(jié)構(gòu)式深入訪談。由研究者根據(jù)研究目的及文獻檢索結(jié)果設(shè)計訪談提綱，對2名臨床一線護士進行預(yù)訪談，調(diào)整訪談提綱和內(nèi)容，預(yù)訪談結(jié)果不納入正式訪談結(jié)果。訪談提綱如下：(1)臨床上使用心電監(jiān)護儀之前，您會做哪些準(zhǔn)備工作？(2)您認為心電監(jiān)護儀報警對臨床工作有哪些影響(利與弊)？(3)您對心電監(jiān)護儀報警的認識(報警和錯誤報警的頻率；哪些患者易出現(xiàn)誤報警；哪類報警易出現(xiàn)錯誤報警)？(4)您在臨床工作中如何處理報警(優(yōu)先處理和不處理哪些報警)？訪談地點以被訪談?wù)叻奖銥樵瓌t，保證訪談內(nèi)容匿名且絕對保密。每次訪談時間控制在20～40 min為宜。為確保資料的完整性，訪談過程將進行全程錄音，邊仔細傾聽，邊觀察受訪者的表情和語氣，做好記錄，訪談結(jié)束及時向受訪者反饋，詢問是否有補充內(nèi)容。

1.2.2資料分析與整理 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字，標(biāo)注受訪者的非語言行為。及時將訪談稿回饋給受訪者，以便核對資料的真實性，采用Colaizzi 7步分析法分析資料[6]，具體如下：(1)詳細記錄、仔細閱讀所有的訪談資料。(2)提取與研究現(xiàn)象相吻合的陳述。(3)從有意義的陳述中歸納提煉。(4)尋找有意義的共同特征或概念，形成主題、主題群及范疇。(5)將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系并進行完整的敘述。(6)整合所得結(jié)果，詳細描述研究現(xiàn)象，陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)。(7)將所得結(jié)果反饋給研究對象，請其確認，以提高研究的效度。

2 結(jié)果

2.1主題1：心電監(jiān)護儀報警的發(fā)生 準(zhǔn)確性，也叫準(zhǔn)確度，指某一事件的準(zhǔn)確程度。準(zhǔn)確的報警，可以確切地反應(yīng)患者的病情變化。但是心電監(jiān)護儀報警普遍存在著敏感性高、特異性低的問題。誤報警不僅會產(chǎn)生環(huán)境噪音，也會影響護士的工作。N1：“清楚的病人覺得電極片貼在身上不舒服，會把探頭取下來，或翻身時把電極片扯到，都會報警?！?N2：“病人進入病房時，沒有時間調(diào)節(jié)所有參數(shù)，心率、呼吸、動脈壓、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓……(搖頭)，還有體溫的兩個探頭，報警很多，但是真正有用的卻很少?！盢4：“插管的病人沒有自主呼吸，但有時候也會報‘窒息’。”N5：“心率觀察的比較多，血氧飽和度次之，呼吸比較少，如果呼吸停止，心率肯定會降下來，血氧飽和度也會下降，兒童有時候是腹式呼吸，大一點又是胸式呼吸，電極片貼的位置也會有影響?！?/p>

2.2主題2：心電監(jiān)護儀報警的識別 當(dāng)發(fā)生報警時，最重要的就是護士對報警的反應(yīng)速度和處理速度。但是報警頻率高、報警種類多、護士工作繁忙、環(huán)境噪音和距離遠等原因均可能會導(dǎo)致護士對報警識別困難，降低護士對報警的應(yīng)答速度。N7：“當(dāng)我不在病人床旁時，此時的報警，不一定能聽到，白天家屬多，離護士站也遠，即使聽到了，也不確定是不是我分管的病人發(fā)生報警，所以不會立刻處理?！盢10:“不同程度的心電監(jiān)護儀報警，報警的聲音和顏色不一樣，緊急報警是紅色，聲音很急促，黃色報警就很緩和，但是心電監(jiān)護不都是相同的，聲音是有差別的，如果用監(jiān)護的患者多，不能立刻識別需要緊急處理的報警?！盢11：“病情重的病人，用的儀器多，有呼吸機、血透機、輸液泵、注射泵，當(dāng)發(fā)生報警時，我需要時間去想哪個儀器發(fā)生了報警，然后再去處理?！?/p>

2.3主題3：誤報警的影響

2.3.1對工作干擾 心電監(jiān)護儀可以持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，提醒護士患者的病情變化，極大方便了護士的工作。但是心電監(jiān)護儀監(jiān)測指標(biāo)多，報警的發(fā)生頻率高，也給護士帶來工作上的干擾。處理錯誤報警不僅占用護士大量工作時間，也會中斷正在進行的護理流程。N8：“有時候報警，是因為電極片掉了或者夾子有干擾，如果總是處理這種報警，我覺得沒有實際意義?！盢11：“血氧飽和度夾子沒有夾好，報警就響了，處理無效報警會浪費時間，增加我的工作量?！盢4:“報警是一個警示音，特別刺耳，在護理或治療病人時，有時要停止目前的工作，去處理報警?！?/p>

2.3.2對心理干擾 大量的誤報警不僅對護士的工作造成干擾，對其心理狀態(tài)也產(chǎn)生了極大的影響。首先大量的報警作為環(huán)境噪音，會影響護士心理狀態(tài)，更讓人擔(dān)憂的是，長期大量的錯誤報警會使護士對報警的信任感下降，對報警的反應(yīng)速度變慢，產(chǎn)生報警疲勞。N1：“長時間在這種環(huán)境下，可能會對心情有影響?！盢6：“如果報警范圍設(shè)置不合理的話，就會頻繁報警，聲音很吵。”N2：“不僅是心電監(jiān)護，還有呼吸機、輸液泵，報警有紅色報警和黃色報警，有時候不會及時去處理黃色報警，特別是呼吸，活動一下，干擾很大，但是又不能把報警取消，很難解決這個問題。”N10：“心電監(jiān)護儀報警是我工作中時刻存在的一部分，負面影響的話，我覺得還好，可能是我習(xí)慣了?！?/p>

3 討論

3.1制定心電監(jiān)護儀管理規(guī)范，提高報警準(zhǔn)確性 在給患者使用心電監(jiān)護儀之前，告知患者使用心電監(jiān)護的原因、目的和注意事項，可以提高患者的依從性，進而減少因患者不配合而發(fā)生的報警。其次，在患者首次使用心電監(jiān)護儀和護士接班之后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的心電監(jiān)測護理流程(Cardiac monitor care process,CMCP)，可以減少電極脫落或通路中斷引起的報警。Sendelbach等[7]采用的報警管理措施包括每日更換電極、進行標(biāo)準(zhǔn)化皮膚準(zhǔn)備，并且使用一次性心電監(jiān)護連接線。標(biāo)準(zhǔn)化護理流程有利于規(guī)范護士的操作，避免不必要報警。最后，對報警參數(shù)進行個體化設(shè)置，可以提高報警的準(zhǔn)確性。心電監(jiān)護儀上有多個監(jiān)測指標(biāo)，護士要根據(jù)患者的病情，確定需要重點觀察的指標(biāo)，有針對性地進行監(jiān)測，并非把所有的監(jiān)測指標(biāo)都打開。例如對于未吸氧的急性呼吸道疾病患兒，不需進行血氧飽和度的持續(xù)監(jiān)測[8]。張寶娥[9]通過分析本科室的報警資料，制定了一系列的干預(yù)措施，其中包括關(guān)閉體溫、呼吸、平均動脈壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓等非危險報警或波動不太大的參數(shù)。實施干預(yù)后，干預(yù)組的誤報警率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。沒有針對性的監(jiān)測，不僅不能準(zhǔn)確反映患者的病情變化，反而增加環(huán)境噪音，同時處理報警也會干擾護士的正常工作。Sendelbach等[7]采用的報警管理措施中也指出要刪除重復(fù)報警(指心率過快和心動過速兩個報警只設(shè)置其中的一個)，并個性化設(shè)置報警。個性化設(shè)置可以減少錯誤報警，但是各科室的疾病特點千差萬別，患者病情的輕重程度不一。因此，需要結(jié)合科室要求及患者的年齡和病情，合理設(shè)置閾值范圍。

3.2改進儀器報警裝置，提高報警識別有效性 建議不同廠家統(tǒng)一報警信號，嵌入智能化報警程序，改進儀器報警裝置。目前，各類醫(yī)療設(shè)備廣泛用于臨床，截止2011年至少有40種類型的報警，但是護士僅能有效分辨5～7種儀器報警[10]。因此，建議不同的心電監(jiān)護儀廠家統(tǒng)一心電監(jiān)護儀器報警聲音，以便和其他的醫(yī)療設(shè)備區(qū)分，使護士快速識別報警聲音。此外，利用顏色差異、符號標(biāo)識和文字提示有利于區(qū)分報警級別，如紅色報警表示緊急報警，黃色報警表示非緊急報警，星號數(shù)量代表病情報警緊急程度，感嘆號代表儀器設(shè)備報警。在噪音分貝高、設(shè)備儀器應(yīng)用多的科室環(huán)境下，報警聲音并不能引起護士的注意，采用視覺和聽覺相結(jié)合的報警系統(tǒng)，更有利于護士對報警的識別。此外，智能化報警也可以提高護士對報警的識別速度。約翰霍普金斯醫(yī)院[4]采用報警集成系統(tǒng)，將報警信號傳至護士尋呼機上，非危急報警信號持續(xù)60s以上才會被傳到尋呼機上，大約90%的報警會在60 s內(nèi)自動校正。智能化報警可以實現(xiàn)對心電監(jiān)護報警的遠程感知，極大提高報警的準(zhǔn)確性以及護士對報警的應(yīng)答速度。2007年，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National institude for health and clinical excellence,NICE)建議[11]，采用多參數(shù)或集合加權(quán)評分的生理跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(Track and trigger system,TTS)，進行病情的監(jiān)測。單一指標(biāo)監(jiān)測報警具有很大的偶然性，會發(fā)生大量錯誤報警。當(dāng)患者的病情發(fā)生變化時，往往會出現(xiàn)多個指標(biāo)的異常，當(dāng)≥2個的異常指標(biāo)共同誘發(fā)報警，其準(zhǔn)確性大大增加。中央報警監(jiān)測系統(tǒng)、機器學(xué)習(xí)模型等[4]智能化的方法都有利于護士更好地接收報警信號，處理報警信息。

3.3強化教育與培訓(xùn)，提高護士報警應(yīng)答能力 加強對護士心電監(jiān)護知識的培訓(xùn)，分析護士應(yīng)答速度較慢的原因，強化護士對報警的應(yīng)答和操作培訓(xùn)。大多數(shù)訪談?wù)弑硎荆瑢τ谛碾姳O(jiān)護的知識掌握和使用方法，多來自于臨床帶教老師的傳授，并且只了解簡單的使用方法和參數(shù)設(shè)置。加強護士對心電監(jiān)護儀知識和操作的規(guī)范化培訓(xùn)，可以有效減少錯誤報警。護士需要進一步了解心電監(jiān)護儀使用的目的、適應(yīng)癥、注意事項和停用心電監(jiān)護儀的標(biāo)準(zhǔn)，熟悉心電監(jiān)護儀各項指標(biāo)的意義，適當(dāng)取消不必要的報警參數(shù)，清楚閾值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、必須處于開放狀態(tài)的指標(biāo)以及音量大小的設(shè)置等[5]。對心電監(jiān)護儀的繼續(xù)教育應(yīng)列入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進行知識培訓(xùn)和床旁操作演示，并加強日常落實情況的督查，將培訓(xùn)內(nèi)容真正應(yīng)用于臨床實踐，以減少錯誤報警，改善報警現(xiàn)狀。Bitan等[12]的研究表明，如果護士認為報警的可信度是10%，他們的反應(yīng)率大約也是10%。因此，加強護士對報警的應(yīng)答和處理培訓(xùn)，提高護士對報警的應(yīng)答速度和處理能力，可以有效避免報警疲勞。護理管理者應(yīng)將報警應(yīng)答處理納入護理查房專題培訓(xùn)，對已發(fā)生的報警不良事件進行根因分析，采用案例導(dǎo)入式和情景模擬教學(xué)法對護士開展專題學(xué)習(xí)討論，強化護士對報警的重視程度，提高護士對報警的應(yīng)答速度。

綜上所述，本研究對護士進行深入訪談，從護士的角度，了解其對心電監(jiān)護儀報警的體驗，分析心電監(jiān)護儀報警的現(xiàn)狀及其影響因素。護士、患者、儀器和護理流程等因素中的一個或多個均可能會導(dǎo)致報警問題的發(fā)生。因此，護理管理者應(yīng)全面分析本科室心電監(jiān)護儀報警存在的問題及原因，制定有針對性的干預(yù)措施，實現(xiàn)有效識別并快速處理報警。制定心電監(jiān)護儀使用制度和護理流程以提高報警準(zhǔn)確性，改進儀器裝置以明確報警信息，強化教育培訓(xùn)，通過多學(xué)科合作，實現(xiàn)心電監(jiān)護儀報警系統(tǒng)的準(zhǔn)確高效，保障患者安全。