朱倩蘭 金佳 宋宏暉 艾紅珍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院,江蘇 蘇州 215004)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是由于關(guān)節(jié)軟骨等受到破壞引起的一種常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致老年人殘疾的主要原因之一[1]。據(jù)報(bào)道，截至2010年，全球約有2.5億人患有OA，這給患者和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是指通過切除無法修復(fù)的關(guān)節(jié)面，采用人工假體代替損壞的關(guān)節(jié)，以期達(dá)到消除關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量的目的[3]。TKA廣泛應(yīng)用于OA、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，目前我國(guó)已有近40萬人行TKA，且隨著人口老齡化的加重，手術(shù)數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)[4-5]。TKA術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)黏連，促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)和靜脈回流，對(duì)縮短住院時(shí)間和加速康復(fù)進(jìn)程具有至關(guān)重要的作用[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)后早期下床開始時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2010年美國(guó)骨科護(hù)士協(xié)會(huì)推薦 TKA 患者最佳下床活動(dòng)開始的平均時(shí)間為從麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)出后的16h[7]，而《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》推薦手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)。關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床的系統(tǒng)綜述顯示[8]，早期下床活動(dòng)主要指術(shù)后 24 h 在床邊坐立，術(shù)后 48 h 內(nèi)行走，并強(qiáng)調(diào)早期離床的重要性。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為 TKA 患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間在術(shù)后第1天，但并未明確術(shù)后何時(shí)開始下床活動(dòng)最利于患者康復(fù)。因此，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，我們將早期下床開始時(shí)間細(xì)化為術(shù)后16 h、術(shù)后20 h和術(shù)后24 h。旨在探討不同早期下床開始時(shí)間對(duì)TKA患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，為指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1-9月入住我院關(guān)節(jié)外科50～80歲的膝關(guān)節(jié)OA患者共90例，每季度第1月入院者設(shè)為對(duì)照組，共30例，每季度第2月入院者設(shè)為觀察A組，共30例，每季度第3月入院者設(shè)為觀察B組，共30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)反復(fù)勞累或創(chuàng)傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，活動(dòng)后加重，后期關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)，活動(dòng)明顯受限，X線顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，髕骨、股骨髁及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣可見唇樣骨質(zhì)增生。(2)初次進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。(3)由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)中假體安放位置滿意。(4)病情允許早期下床活動(dòng)(生命體征平穩(wěn)、疼痛視覺模擬評(píng)分≤4分、無活動(dòng)性出血、傷口引流液<100 mL/h，術(shù)前檢查已排除肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥)。(5)患者溝通理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。(2)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。(3)合并其他導(dǎo)致活動(dòng)受限的疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。經(jīng)比較，3組患者年齡、性別等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例

1.2方法 術(shù)前對(duì)所有患者宣教康復(fù)鍛煉計(jì)劃，演示并教會(huì)患者直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)和助行器使用方法等。由同一組手術(shù)醫(yī)師按相同治療方案進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患肢伸直并抬高10～15 cm，切口周圍予冰袋冷敷 48 h，立即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，20次/h，5～10 s/次。觀察A組在術(shù)后16 h開始下床活動(dòng)，觀察B組在術(shù)后20 h開始下床活動(dòng)，對(duì)照組在術(shù)后24 h開始下床活動(dòng)。首次下床活動(dòng)內(nèi)容：患者下床前先于45°半臥位3 min，再于床邊坐位5 min，并主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)至少10次，最后在攙扶下于床邊站立3 min。首次下床活動(dòng)第2天于室內(nèi)行走10～30 m，第3天室內(nèi)行走30～50 m，第4天室內(nèi)行走50～80 m，逐步增加步行距離。若患者應(yīng)開始首次下床活動(dòng)，但正處于夜間睡眠或主訴不適,不能進(jìn)行下床活動(dòng)時(shí)將其從本研究中剔除，而不進(jìn)入其他組別，以上時(shí)間點(diǎn)在實(shí)施過程中有前后30 min的時(shí)間范圍。在下床活動(dòng)過程中注意全程觀察患者有無不適，及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3觀察指標(biāo) 比較3組患者術(shù)后第3天、第5天膝關(guān)節(jié)最大屈曲、最大伸直角度及借助步行器行走距離；比較3組患者術(shù)后第7天、術(shù)后1月、術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for special surgery knee score，HSS)和日常生活能力評(píng)分(Activities of daily living，ADL)，術(shù)后1月和3月評(píng)分由門診康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.13組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較 見表2。

表2 3組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較

2.23組患者HSS、ADL評(píng)分比較 見表3。

表3 3組患者HSS、ADL評(píng)分比較 分

3 討論

3.1早期下床活動(dòng)可以更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能 膝關(guān)節(jié)OA是一種常見于老年人的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛和畸形，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[7]。TKA是目前治療OA較為成熟的手術(shù)方式，術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而選擇合適的早期下床開始時(shí)間則是進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要一環(huán)[8]。我們的研究結(jié)果顯示：3組患者在術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)最大伸直角度、最大屈曲角度及借助步行器行走距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，在術(shù)后第5天膝關(guān)節(jié)最大伸直角度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，但最大屈曲角度及借助步行器行走距離差異明顯(P<0. 05)，其中觀察A組屈曲角度最大，借助步行器行走距離最遠(yuǎn)(P<0. 05)。

3.2早期康復(fù)鍛煉可以改善生活質(zhì)量，有助于患者早日康復(fù) HSS評(píng)分是評(píng)價(jià)TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，TKA 患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)穿衣、進(jìn)餐、如廁等生活自理能力受到一定影響，故可采用 ADL量表進(jìn)行評(píng)估[11]。我們研究發(fā)現(xiàn)，3組患者中觀察A組在術(shù)后第7天、術(shù)后1月HSS評(píng)分最高，在術(shù)后第7天ADL評(píng)分最高。表明觀察A組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，生活質(zhì)量短期內(nèi)改善更佳。3組患者的療效差異可能與術(shù)后16h下床活動(dòng)能夠更有效地增強(qiáng)股四頭肌肌力、緩解心理壓力、加強(qiáng)術(shù)后行走能力和改善本體感覺功能等有關(guān)[12]。

綜上所述，TKA患者在術(shù)后16h開始下床活動(dòng)可更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量，有助于患者早日康復(fù)。本研究尚有不足之處，即未對(duì)3組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、失血量)進(jìn)行比較分析，且樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏差，下一步可擴(kuò)大樣本量，并將手術(shù)相關(guān)指標(biāo)納入研究，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的價(jià)值。