趙淑鳳，樊玉鳳

（河北省棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院，河北 棗強(qiáng)）

0 引言

臨床細(xì)菌檢驗(yàn)是指從臨床檢驗(yàn)的各種標(biāo)本中分離、培養(yǎng)和鑒定細(xì)菌并對(duì)所檢測(cè)到的細(xì)菌進(jìn)行抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)，是感染性疾病病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理使用以及流行病學(xué)調(diào)查的依據(jù)。為保證正確的細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床正確采集和送檢臨床各種標(biāo)本，并對(duì)合格標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步處理[1]。

1 資料與方法

以我院2018年10月至2019年9月送檢的1880例微生物培養(yǎng)及鑒定標(biāo)本為觀察對(duì)象，對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行染色、培養(yǎng)。試劑：革蘭染色液、抗酸染色液、瑞氏染色液、10%KOH、1% H2SO4。方法：對(duì)不同類型標(biāo)本分別進(jìn)行染色后顯微鏡鏡檢、培養(yǎng)。

2 結(jié)果

兩組微生物標(biāo)本檢驗(yàn)情況詳見圖1和圖2，其中陽(yáng)性為有致病菌檢出，陰性為無(wú)致病菌檢出。

圖1 第一組共939例微生物標(biāo)本分析統(tǒng)計(jì)表

圖2 第二組共941例微生物標(biāo)本分析統(tǒng)計(jì)表

通過(guò)以上兩組數(shù)據(jù)比較，第二組不合格標(biāo)本明顯減少，病原微生物的檢出率有所提高。血液和尿液標(biāo)本送檢率明顯增多，血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯提高。

3 討論

隨著當(dāng)前各種病原體的分布變異以及耐藥率增高,經(jīng)驗(yàn)診斷和用藥面臨極大挑戰(zhàn),這也直接導(dǎo)致臨床對(duì)感染性疾病的病原學(xué)診斷和治療的需求增加。精準(zhǔn)的病原學(xué)診斷和治療要求正確的標(biāo)本采集和運(yùn)輸[2]。

3.1 臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)常見的問(wèn)題

（1）痰液標(biāo)本：含有食物殘?jiān)⒖谒?、鼻咽分泌物，為拒收?biāo)本；采集痰液標(biāo)本前已使用抗微生物的藥物。

（2）尿液標(biāo)本：中段尿接取前沒(méi)有清洗，定植菌污染；直接送檢尿袋里的尿液，有污染；有留置管的患者超過(guò)72 h有多種細(xì)菌定植菌污染。

（3）腦脊液、胸腹水、術(shù)后引流液等無(wú)菌部位的體液，直接采集引流收集器內(nèi)的標(biāo)本送檢，標(biāo)本被污染。

（4）血液標(biāo)本：采集時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確；護(hù)士采血手衛(wèi)生不合格；病人皮膚不衛(wèi)生，消毒不合格。

（5）采集封閉傷口分泌物時(shí)常消毒不合格或過(guò)度消毒；采集開放性傷口分泌物時(shí)，不是采集的創(chuàng)面處的分泌物。

（6）糞便標(biāo)本：采集時(shí)不是采取粘液、膿血異常部位；沒(méi)有及時(shí)送檢，標(biāo)本污染。

3.2臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)注意和遵循的事項(xiàng)

按WS/T640-2018臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體內(nèi)容如下。

3.2.1標(biāo)本的采集

（1）標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)、部位、方法：在抗微生物藥物治療之前或者在起始治療后立即采集標(biāo)本，治療中為評(píng)估治療效果或治療后為評(píng)估結(jié)局可以進(jìn)行采樣；應(yīng)盡快在疾病初發(fā)時(shí)采集首份標(biāo)本；避免感染部位周圍以及感染部位附近皮膚或黏膜定植菌群的污染；對(duì)于有多種細(xì)菌定植的部位，宜選擇合適的方法檢驗(yàn)特定的病原菌，并防止非致病定植菌群的污染。

（2）采集足夠量的標(biāo)本用于常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，至少送檢0.5 mL或者0.5 g（除外特殊標(biāo)本）。當(dāng)送檢標(biāo)本體積不足時(shí)，與臨床溝通，并根據(jù)醫(yī)囑選擇優(yōu)先檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（3）血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)：可疑感染患者出現(xiàn)以下任一指征時(shí)，可考慮采集血培養(yǎng)：體溫>38 ℃或<36 ℃；寒戰(zhàn)；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（>10.0×109/L，特別有“核左移”時(shí)）或減少（計(jì)數(shù)<4.0×109/L）；呼吸頻率>20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32 mmHg；心率>90次/min；皮膚黏膜出血；昏迷；多器官功能障礙；炎癥反應(yīng)參數(shù)如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）、1，3-β-D-萄聚糖（G 試驗(yàn)）升高等。

（4）痰標(biāo)本采集時(shí)機(jī)：咳痰適用于肺部感染患者，咳痰前，患者用無(wú)菌生理鹽水漱口，指導(dǎo)患者咳出深部痰，勿留取唾液和鼻咽腔分泌物；氣管吸出物，僅當(dāng)氣管插管的患者出現(xiàn)肺炎癥狀時(shí)（如發(fā)熱或浸潤(rùn)），可采集氣管吸出物標(biāo)本，從氣管中吸痰，無(wú)菌容器留取送檢（注：氣管在插管24 h后即有定植菌，若未有肺部感染指征時(shí)送檢氣管吸出物，可導(dǎo)致結(jié)果與疾病不符）。

（5）尿標(biāo)本采集：宜采集晨尿，囑患者睡前少喝水或不喝水，尿液在膀胱內(nèi)潴留至少4 h以上，不停止尿流，采集中段尿。無(wú)癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3 d晨尿送檢。不宜送檢或接收導(dǎo)尿管的管尖進(jìn)行培養(yǎng)；通常情況下，帶有留置管的患者48～72 h就會(huì)有定植菌，且常為多種細(xì)菌。

采集直接或留置導(dǎo)尿管尿液：用肥皂水或清水清洗尿道口，無(wú)菌操作將導(dǎo)管通過(guò)尿道插入膀胱；棄去先流出的15 mL尿液之后，采集尿液于無(wú)菌容器；夾住留置導(dǎo)尿管10～20 min后，用75%酒精消毒導(dǎo)管采集部位，用注射器無(wú)菌采集5～10 mL尿液于無(wú)菌容器。

（6）糞便標(biāo)本：在感染急性期采集腹瀉糞便標(biāo)本，排除一些病原體的攜帶狀態(tài)，需要連續(xù)3份標(biāo)本陰性，兩次采集標(biāo)本間隔48 h。用無(wú)菌竹簽挑取標(biāo)本中異常部分（有粘液、膿液和血液的部分）2～5 mL糞便懸液或2～5 g糞便標(biāo)本置于無(wú)菌容器中，立即送檢。標(biāo)本拒收：干燥的拭子、含鋇糞便、黃軟成形便、干便或明顯污染的糞便；一天內(nèi)重復(fù)送檢的標(biāo)本。

（7）分泌物：閉合性膿腫，消毒皮膚后，用注射器抽取膿腫物于無(wú)菌管中；開放性膿腫，用無(wú)菌生理鹽水去除表面分泌物，盡可能采集抽吸物，或?qū)⒉蓸邮米硬迦胫敛≡畹牡撞炕蚰撃[壁取其新鮮邊緣部分。

（8）子宮頸內(nèi)或?qū)m頸標(biāo)本：用溫鹽水濕潤(rùn)陰道窺器；使用陰道窺器輕輕按壓子宮，打開窺器，使用藻酸鈣、滌綸或沒(méi)有毒性的棉拭子采集分泌物。或者打開窺器，將拭子插入宮頸管1～2 cm，轉(zhuǎn)2～3圈采集分泌物，必要時(shí)停留20～30 s并轉(zhuǎn)動(dòng)取樣；懷疑淋病奈瑟菌時(shí)，可以同時(shí)采集直腸拭子與子宮頸標(biāo)本。

（9）男性泌尿生殖道標(biāo)本：從尿道擠壓分泌物，一根拭子采集分泌物用于培養(yǎng)，保存于轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中送檢。另一根拭子采集分泌物用于涂片，將拭子在玻片表面滾動(dòng)2～3 cm；若無(wú)分泌物，可將泌尿生殖道拭子插入尿道約2 cm，輕輕旋轉(zhuǎn)取出。將標(biāo)本盡快接種于特殊培養(yǎng)基，并置于35 ℃ CO2環(huán)境中培養(yǎng)。接種后的拭子制備、涂片用于染色，最好采集兩個(gè)拭子，分別用于涂片和培養(yǎng)（注：尿道分泌物革蘭染色查到白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌可作為男性淋病患者的診斷依據(jù)）。

3.2.2 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)

標(biāo)本采集手冊(cè)應(yīng)當(dāng)明確說(shuō)明某些檢驗(yàn)項(xiàng)目的特殊轉(zhuǎn)運(yùn)方法，以保證醫(yī)護(hù)人員、標(biāo)本運(yùn)送人員在標(biāo)本采集之前能獲得有關(guān)標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)確信息；標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)。標(biāo)本采集后，應(yīng)減少運(yùn)送環(huán)節(jié)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)運(yùn)達(dá)實(shí)驗(yàn)室，并盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

用于普通細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本宜在2 h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)2 h，宜使用轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基或在冷藏條件下轉(zhuǎn)運(yùn)；一般而言，用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本室溫下保存不能超過(guò)24 h；血培養(yǎng)標(biāo)本不可以冷藏轉(zhuǎn)運(yùn)；標(biāo)本量較少的體液標(biāo)本（<1 mL）或組織標(biāo)本（<1 cm3），宜在30 min內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。采集后立即送檢，對(duì)周圍環(huán)境敏感的細(xì)菌如百日咳鮑特菌、志賀菌屬、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌；可能分離出對(duì)低溫敏感細(xì)菌的標(biāo)本，采集后不宜冷藏，如腦脊液、生殖道、眼部、中耳及呼吸道標(biāo)本；對(duì)低溫敏感的細(xì)菌如淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌注意保溫送檢。

3.3 小結(jié)

標(biāo)本的正確采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和保存是保證微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的前提條件。標(biāo)本采集工作涉及醫(yī)生、護(hù)士、病人和其他工作人員，很難由實(shí)驗(yàn)室完全控制，是全面質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)。所以實(shí)驗(yàn)室就采取制定標(biāo)本采集手冊(cè)、監(jiān)控標(biāo)本運(yùn)送、制定不合格標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)等措施，來(lái)保證標(biāo)本質(zhì)量[3]。臨床微生物檢驗(yàn)專業(yè)人員嚴(yán)格按照行標(biāo)執(zhí)行，并督導(dǎo)接收合格的臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，提高病原微生物的檢出率，為臨床疾病治療提供有效信息。