李奇

（山東威海市環(huán)翠區(qū)張村鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 威海）

0 引言

中藥具有藥效溫和、安全可靠、副作用少、不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點(diǎn)，但是不合理用藥可能會(huì)使患者用藥后產(chǎn)生副作用，或者出現(xiàn)不良反應(yīng)，由于不合理用藥所引起的藥物反應(yīng)稱為藥害反應(yīng)，自從合理用藥標(biāo)準(zhǔn)被提出后，臨床上公認(rèn)的合理用藥四個(gè)基本要素：安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)[1]。中草藥由于其特殊的用藥形式，其藥理作用廣泛，配伍、禁忌較多，不合理用藥不但影響治療效果，降低用藥安全性，甚至?xí)l(fā)生醫(yī)患糾紛[2-3]，隨著中成藥的廣泛應(yīng)用，重視中草藥的合理用藥，合理配伍，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能，減少不合理用藥的發(fā)生成為目前亟待解決的問題之一，因此，本文通過對(duì)我院中藥房所收到的1600張中草藥處方進(jìn)行分析，了解我院目前存在的用藥問題，尋找合適的解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院中藥房2019年1月至2020年1月收到的1600張?zhí)幏?，?duì)方中的中藥配伍、用法、用量等進(jìn)行分析，所有處方均由科室醫(yī)生開具。

1.2 分析依據(jù)

根據(jù)《中國藥典》《中華人民共和國藥品管理法》、中藥配方說明書、中藥顆粒劑說明書對(duì)所選的1600張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，并根據(jù)現(xiàn)存的問題尋找相應(yīng)的預(yù)防措施。

2 結(jié)果

在選擇的1600張?zhí)幏街杏?1例處方存在不合理用藥的情況，不合理率為4.44%，71張不合理處方中存在用藥劑量不合理、給藥方式不合理、處方與診斷不符、藥物配伍不合理和重復(fù)用藥的情況，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 71張不合理處方存在的問題（n, %）

3 現(xiàn)狀分析和應(yīng)對(duì)措施

3.1 中草藥的不合理用藥現(xiàn)狀分析

3.1.1 辨證論治

中醫(yī)藥理論的特點(diǎn)就是辨證論治，近幾年，部分中成藥忽略辨證論治的環(huán)節(jié)直接在臨床上進(jìn)行應(yīng)用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥害反應(yīng)，比如失眠不辨虛實(shí)，重鎮(zhèn)安神和滋養(yǎng)安神不分，導(dǎo)致朱砂、酸棗仁、茯神等中藥材濫用。

3.1.2 中藥配伍

中藥的配伍不合理用藥主要包括中藥飲片配伍不合理、中成藥配伍不合理、中西藥聯(lián)合應(yīng)用配伍不合理。中藥飲片重視增效減毒，避免減效增毒，由于藥物之間存在相殺、相畏、相惡、相反等關(guān)系，因此在處方傳統(tǒng)中藥時(shí)需格外注意藥材的配伍。中成藥包括中藥注射劑可以參照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行配伍。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，中藥注射劑需單獨(dú)使用，禁止與其他藥物配伍使用[5]。中西藥聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)熟知中西藥的配伍禁忌，盡量減少聯(lián)合用藥的劑量，選擇不同的給藥途徑，避免出現(xiàn)藥害反應(yīng)。

3.1.3 藥品質(zhì)量

中藥材的產(chǎn)地、種植、采收、貯存等都可能會(huì)影響中藥材的質(zhì)量，農(nóng)藥污染、土壤重金屬超標(biāo)，提前采收、貯存環(huán)境、貯存方法等都會(huì)影響中藥材的成分含量，從而影響用藥效果，由于中藥材的成分過于復(fù)雜，因此對(duì)于中藥材的質(zhì)量把控也是目前的一大難題，由于藥品質(zhì)量不合格引起的藥害反應(yīng)會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。

3.1.4 藥品毒性

中草藥中有部分藥材自身是有毒性的，比如附子、烏頭、砒霜等，有毒中藥材的不合理用藥，比如劑量使用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的藥害反應(yīng)，甚至?xí){患者的生命安全，近幾年，關(guān)于有毒中藥的不合理應(yīng)用的報(bào)道諸見報(bào)端，因此有毒中藥也是中藥處方中應(yīng)嚴(yán)格注意的。

3.1.5 中藥炮制

中藥炮制是制作中藥飲片的重要環(huán)節(jié)，很多毒性中藥通過炮制達(dá)到減毒的效果，比如川烏、附子、半夏等，中藥炮制還能夠達(dá)到增效、改變藥性、便于儲(chǔ)存和服用的目的，合理炮制以及選擇炮制工藝正確穩(wěn)定的炮制品是中藥合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.1.6 品種產(chǎn)地

中藥材有多個(gè)品種，由于成分的不同會(huì)造成藥性差異，并且目前市場(chǎng)上中藥同名異物、同物異名的現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致藥品濫用現(xiàn)象的發(fā)生是造成中藥不合理用藥的重要原因之一，并且同種中藥由于產(chǎn)地的不同也會(huì)造成成分上的差異，因此在臨床用藥時(shí)盡量選擇道地藥材十分重要。

3.2 促進(jìn)合理用藥措施

3.2.1 加強(qiáng)監(jiān)督管理和出臺(tái)相關(guān)規(guī)定

①加強(qiáng)藥房處方監(jiān)督制度，科室醫(yī)生開具處方后，中藥房需要兩名藥劑師對(duì)處方進(jìn)行再次核對(duì)，有不合理之處需及時(shí)指出并與科室醫(yī)生進(jìn)行溝通，建立完善的處方監(jiān)督制度，促進(jìn)中藥合理地在臨床上廣泛使用；②定期進(jìn)行中藥臨床合理用藥政治工作，加強(qiáng)對(duì)藥品合理用藥的研討，避免不合理用藥的發(fā)生；③建立處方獎(jiǎng)懲制度，由專門的藥劑師對(duì)處方的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于不合理的處方所經(jīng)手的科室醫(yī)生和藥房藥劑師進(jìn)行處罰，提高工作人員的責(zé)任感，同時(shí)監(jiān)督人員還能夠?qū)Σ缓侠碛盟幍那闆r及時(shí)干預(yù)；④建立健全醫(yī)院中草藥、中成藥的管理制度，建立中草藥成分、性質(zhì)、配伍數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)院人員在開具處方時(shí)有據(jù)所依，從源頭避免不合理用藥的發(fā)生；⑤定期對(duì)藥品進(jìn)行檢查，貯存不當(dāng)，發(fā)生蟲蛀、霉變或臨期的藥品及時(shí)處理，對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行把控，杜絕質(zhì)量不合格的藥品在臨床上應(yīng)用。

3.2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能水平

①加強(qiáng)對(duì)中藥師的技能培養(yǎng)，定期對(duì)專業(yè)技能進(jìn)行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)合理用藥的指導(dǎo)工作；②開展藥房藥劑師對(duì)于醫(yī)囑用藥的審查工作，對(duì)中草藥的配伍、中成藥的聯(lián)合用藥、中藥注射劑的合理使用進(jìn)行審核，并進(jìn)行反饋；③醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)真學(xué)習(xí)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并熟練掌握中成藥的配伍和用藥禁忌；④加強(qiáng)藥劑師對(duì)中藥質(zhì)量的辨別能力，能正確區(qū)分不同質(zhì)量的藥品，對(duì)于中藥材的品種、產(chǎn)地、炮制、配伍、毒性、用藥劑量等充分了解；⑤加強(qiáng)科室醫(yī)生對(duì)中藥材用法用藥和性質(zhì)的了解，有毒中藥的毒性、辨證、配伍、用量等，以及不同品種的中藥的應(yīng)用，以便在開具處方時(shí)盡量選擇道地藥材，發(fā)揮處方的優(yōu)勢(shì)藥效。

4 討論

根據(jù)筆者對(duì)我院1600張中藥處方中71例不合理用藥情況分析來看，主要存在用藥劑量不合理、給藥方式不合理、處方與診斷不符、藥物配伍不合理和重復(fù)用藥者五大類問題，首先針對(duì)用藥劑量不合理共21例，主要表現(xiàn)為超過說明書規(guī)定的處方量范圍，目前我國雖然沒有確切的關(guān)于超說明書范圍用藥的數(shù)據(jù)，但是，超說明書用藥在全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是比較普遍的，中國藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)組2015年出臺(tái)了《超說明書用藥專家共識(shí)》是目前比較權(quán)威的監(jiān)管藥品超劑量用藥的文件，我國目前還沒有出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)去約束這一現(xiàn)象[6-8]，中藥飲片的用藥超劑量通常是指方中的某一味中藥劑量過大，或兩味藥效、毒性相似的草藥在同一方中均為超量，但是共同作用就會(huì)造成隱形超量問題。關(guān)于給藥方式不合理有17例，醫(yī)生在開具處方時(shí)沒有對(duì)需要進(jìn)行特殊處理的藥材進(jìn)行標(biāo)示，雖然大多數(shù)的中藥飲片無需進(jìn)行特殊處理，直接煎煮即可，但少數(shù)中藥材由于其藥性特殊，需處理后才能煎煮服用，比如，礦物類中藥材需要先煎30 min，使其主要成分充分融化再與其他藥材同煎，才能發(fā)揮其藥效，珍珠以及三七須研磨成粉才能服用。關(guān)于與用藥與診斷不符15例，是指醫(yī)生在開具處方時(shí)只考慮了患者的一種病癥，用藥只針對(duì)這種病癥，但患者可能同時(shí)產(chǎn)生其他的并發(fā)癥，導(dǎo)致用藥與診斷不符。關(guān)于藥物配伍不合理11例，中草藥中兩味藥材之間可能存在相畏、相惡、相反等多種關(guān)系，不能同時(shí)用藥，尤其是哺乳期患者，需根據(jù)患者的情況，酌情選擇配伍，若醫(yī)生不了解配伍知識(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致配伍不合理，如給妊娠期患者處方麝香，會(huì)給患者的身體健康造成不良影響，甚至威脅患者的生命安全。關(guān)于重復(fù)用藥7例，重復(fù)用藥常常與用藥劑量不合理重復(fù)出現(xiàn)，在同一處方中同時(shí)出現(xiàn)兩味藥效相似的藥材即為重復(fù)用藥，比如草烏與川烏在合理用量范圍內(nèi)出現(xiàn)在同一張?zhí)幏綍r(shí)，就出現(xiàn)了重復(fù)用藥，可能會(huì)出現(xiàn)藥害反應(yīng)，影響治療效果。

針對(duì)本院的處方不合理現(xiàn)象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，中草藥的臨床處方仍然存在許多不合理處方現(xiàn)象，為了合理用藥，需要國家有關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者共同努力，加強(qiáng)對(duì)合理用藥的重視，保證患者的安全用藥。