黃媛，石奕

（1.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 三亞；2.92351部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，海南 三亞）

0 引言

神經(jīng)外科患者病情危重，伴意識(shí)障礙、躁動(dòng)、不配合等潛在的安全隱患，在治療護(hù)理中需使用各類導(dǎo)管如胃管、導(dǎo)尿、補(bǔ)液等，為保證患者住院期間的安全及連續(xù)性治療護(hù)理的順利進(jìn)行，對(duì)患者采取保護(hù)性身體或肢體約束。身體約束是使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或貼近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，用以限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己身體的方法[1]。監(jiān)護(hù)室無(wú)家屬陪護(hù)，在加強(qiáng)患者安全的前提下，預(yù)防非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件是除病情觀察以外最重要的一項(xiàng)護(hù)理工作。為保證患者及各管道的安全，保持治療連續(xù)性，合理有效約束尤為重要。但是由于患者及家屬對(duì)使用保護(hù)性約束知識(shí)的缺乏，護(hù)士在使用約束帶前知情同意告知方式不全面、不完整、不到位，同時(shí)缺乏細(xì)化的使用規(guī)范及文字記錄規(guī)范，使約束效果不佳甚至產(chǎn)生不可避免的糾紛。鑒于身體約束會(huì)給患者帶來(lái)很多負(fù)性影響，越來(lái)越多的人開始重新審視使用身體約束的規(guī)范性、合理性[2]。因此面對(duì)臨床使用約束帶的患者，我科將《保護(hù)性約束知情同意書》應(yīng)用于患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年1月需使用約束帶患者100人，其中男56例，女44例；年齡10～30歲25例，30～50歲36例，50～80歲39例。包括：腦出血52例、顱腦損傷18例、顱腦腫瘤10例、顱骨缺損12例、腦梗8例；將2019年1～6月需使用約束帶的50例患者分為對(duì)照組，采用口頭告知宣教方式；2019年6月至2020年1月住院需使用約束帶的50例患者分為觀察組，在此基礎(chǔ)上與家屬簽訂《保護(hù)性約束知情同意書》，給家屬一份留存參考，并加強(qiáng)護(hù)患全程語(yǔ)言溝通，兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

護(hù)士首先掌握應(yīng)用《保護(hù)性約束知情同意書》患者范圍如：①腦出血、腦外傷、癲癇、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后等。②意識(shí)障礙、不能配合的患者。③外傷后有疼痛期的患者。④術(shù)后麻醉未清醒躁動(dòng)的患者。⑤病情危重入監(jiān)護(hù)室。⑥身上帶各導(dǎo)管：如CVC、PICC、氣管插管/套管、呼吸機(jī)管道、硬膜外引流管及監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線等。⑦長(zhǎng)期住院有家屬陪護(hù)但看護(hù)效果不佳者。第二，有效評(píng)估，對(duì)需使用約束帶患者及家屬進(jìn)行宣教，告知主要目的及注意事項(xiàng)，簽訂《保護(hù)性約束知情同意書》。同意書設(shè)計(jì)，眉欄：?jiǎn)挝蝗Q，患者一般資料：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等。正文為知情內(nèi)容：目的、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)。意見部分：家屬對(duì)使用約束帶的意見及建議。下方家屬手工簽名、與患者關(guān)系、日期按手印，護(hù)士簽名及日期。履行知情同意的順序：如果患者完全清醒，其本人同意是先決條件，如果患者未完全清醒，由其家屬或委托人簽字。如能做到告知充分并且取得患者及家屬的“雙重同意”，是我們使用保護(hù)性約束措施的最佳狀態(tài)[3]。第三，護(hù)理部下屬的安全管理組行表格備案：前期，把設(shè)計(jì)好的同意書交護(hù)理部審批，并由本院律師審查合格后簽字，存檔備案，蓋上護(hù)理部印章，送物質(zhì)采購(gòu)中心，負(fù)責(zé)批量印制，科室只要通過(guò)物質(zhì)采購(gòu)系統(tǒng)網(wǎng)上申請(qǐng)即可。簽好后一份放入病例中，一份交家屬。第四，密切觀察、有效評(píng)估、臨床使用約束合理性、有效性和必要性，加強(qiáng)患者手腕皮膚、末梢血液循環(huán)檢查，每2 h解松≥10 min，病情穩(wěn)定或意識(shí)清醒等評(píng)估不再需要及時(shí)處理。

對(duì)照組：對(duì)需用約束帶患者及家屬進(jìn)行口頭告知及健康宣教。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

與家屬簽訂前，也可在家屬手上做演示。簽訂時(shí)，對(duì)兩組人員進(jìn)行有效的健康宣教，包括：主要目的、注意事項(xiàng)，家屬如何有效的配合及約束過(guò)程中皮膚的觀察。約束帶使用過(guò)程不定期向家屬發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，了解患者及家屬對(duì)使用約束帶的認(rèn)知情況，包括：認(rèn)同度，配合度及注意事項(xiàng)的掌握情況。加強(qiáng)交接班制度，及時(shí)巡視，規(guī)范記錄使用情況（如：約束部位、皮膚情況；是否改變患者的體位、促進(jìn)舒適；有無(wú)拔管的現(xiàn)象）。定期向醫(yī)生及護(hù)士發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，隨時(shí)跟蹤了解詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于使用保護(hù)性約束知情同意書后執(zhí)行的認(rèn)同度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)有效分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組使用《保護(hù)性約束知情同意書》

見表1。

表1 兩組使用《保護(hù)性約束知情同意書》（n）

2.2 醫(yī)生、護(hù)士對(duì)約束帶使用的認(rèn)同度比較

見表2。

表2 醫(yī)護(hù)對(duì)約束帶使用的認(rèn)同度比較（n）

3 討論

簽訂知情同意書利于提高患者及家屬對(duì)使用約束帶的重視，提升認(rèn)知度。家屬將保護(hù)性約束帶使用與受罰、限制、捆綁放在一起，對(duì)于患者，使用約束帶后四肢活動(dòng)受限，患者不能理解，會(huì)有“被限制人身自由”“被孤立”等不良感受，還可使原有的緊張、焦慮情緒加重，少數(shù)患者甚至?xí)?duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生心理或行為上的反抗[4]。由于約束帶使用對(duì)象主要是不能配合治療護(hù)理，在適應(yīng)證范圍內(nèi)，根據(jù)患者病情正確使用保護(hù)性約束措施，不僅能有效減少意外脫管、自傷等護(hù)理意外事件發(fā)生，有利于治療措施的順利進(jìn)行[5]。通過(guò)簽訂知情同意書這一規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程，能讓患者及家屬明白理解主要目的及重要性，從而能夠更好的配合醫(yī)護(hù)人員。從表1可以看出家屬的認(rèn)知配合度明顯提高，減低了臨床中的非計(jì)劃性拔管，減少了患者自傷、墜床等護(hù)理不良事件的發(fā)生。

簽訂知情同意書體現(xiàn)了患者及家屬知情同意的規(guī)范和原則。隨著社會(huì)發(fā)展，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)、倫理需求也越來(lái)越重視。在以往的醫(yī)療護(hù)理行為中，簽訂最多的是危重、手術(shù)、輸血等知情同意書，而約束帶方面卻無(wú)相關(guān)規(guī)范性文件及制度。許多科室及護(hù)士只是依照經(jīng)驗(yàn)對(duì)使用約束帶的患者進(jìn)行口頭告知、宣教，而低年資護(hù)士由于缺乏溝通經(jīng)驗(yàn)或只是片面的進(jìn)行告知，未能讓患者及家屬充分理解使用約束帶的必要性及重要性，不能得到家屬的理解、配合，而知情同意書不僅避免了口頭告知的遺忘和誤解[6]。《保護(hù)性約束知情同意書》能更好的讓患者及家屬理解約束相關(guān)知識(shí)、必要性，取得配合，也體現(xiàn)出護(hù)士對(duì)患者人格的尊重和態(tài)度。

簽訂同意書有效減少護(hù)士工作量及心理壓力。從表2中可以看出，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)知情同意書的使用持贊同態(tài)度，且認(rèn)為有必要，作為一種保護(hù)性安全輔助措施被廣泛運(yùn)用于綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院的一些臨床科室，如重癥室、神經(jīng)科及術(shù)后需要肢體制動(dòng)的科室[7]。臨床常發(fā)生陪護(hù)者與簽訂同意書家屬非一人的現(xiàn)象，導(dǎo)致陪護(hù)者對(duì)使用約束的憤怒、誤解，私下解除約束帶的情況，造成非計(jì)劃性拔管、墜床等問(wèn)題，加大護(hù)理工作量?！侗Ｗo(hù)性約束知情同意書》的有效執(zhí)行具有法律效力的有效憑據(jù)保護(hù)措施，提高了患者、家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任以及滿意度的提升。