周兆華

（江蘇省常熟市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 常熟）

0 引言

醫(yī)院是挽救生命的重要場(chǎng)所，但由于醫(yī)院人流量大、病情錯(cuò)綜復(fù)雜，病菌滋生方式多種多樣[1-2]。為有效預(yù)防并控制醫(yī)院的感染，國(guó)家頒布了相應(yīng)的消毒方面的法律，將消毒作為提高醫(yī)院消毒滅菌質(zhì)量的必要手段，并強(qiáng)調(diào)消毒是保證醫(yī)療安全、預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要途徑，因此要求各級(jí)醫(yī)院必須注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒工作[3-5]。本文對(duì)常熟市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒效果現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析現(xiàn)今消毒工作存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步提高消毒質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量提供依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

將常熟市29家醫(yī)院作為研究的對(duì)象，其中三級(jí)乙等醫(yī)院3所，門診部9所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院17所。主要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括手術(shù)室空氣細(xì)菌、正在使用的消毒液染菌量、滅菌器生物指示菌、無(wú)菌物品、醫(yī)護(hù)人員手及物體表面。

1.2 方法

手術(shù)室空氣細(xì)菌檢測(cè)：在手術(shù)室空氣消毒后進(jìn)行采樣工作，針對(duì)不同面積的手術(shù)室進(jìn)行相應(yīng)設(shè)點(diǎn)的安排，當(dāng)手術(shù)室面積<30 m2時(shí)，需要在室內(nèi)確定內(nèi)、中、外三點(diǎn)的對(duì)角線，且三點(diǎn)距離與墻面相距1 m，而當(dāng)手術(shù)室面積≥30 m2時(shí)，則需要在室內(nèi)確定四個(gè)墻角點(diǎn)和四點(diǎn)交匯的中心點(diǎn)，且四墻角點(diǎn)與墻面相距1 m。當(dāng)設(shè)點(diǎn)完成后，則需要在各點(diǎn)上設(shè)置0.8～1.5 m的采樣高度，同時(shí)放置營(yíng)養(yǎng)瓊脂（直徑90 mm）、打開平皿蓋，設(shè)置規(guī)定的暴露時(shí)間，并在采樣工作結(jié)束后送檢?？諝饧?xì)菌=平均每皿的菌落數(shù)[6-9]。

使用中的消毒液染菌量檢測(cè)：依照標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作流程，使用無(wú)菌吸管對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行樣品抽取，一般抽取1 mL并與9 mL中和劑充分接觸，然后再?gòu)闹形? mL并接種于直徑為9 cm的滅菌平皿中，隨后向冷到40～45 ℃的營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL，待瓊脂凝固后將其放于（36±1）℃的恒溫箱中培養(yǎng)，72 h后取出，采用常規(guī)計(jì)數(shù)法進(jìn)行計(jì)數(shù)。消毒液染菌量=平板上菌落數(shù)×10[10-11]。

滅菌器生物指示菌檢測(cè)：首先對(duì)壓力滅菌器進(jìn)行空鍋BD測(cè)試，確認(rèn)性能良好之后再進(jìn)行檢測(cè)。采用嗜熱脂肪芽孢菌片指示劑法進(jìn)行檢測(cè)，首先在實(shí)驗(yàn)室無(wú)菌操作下取出標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包中的生物指示菌片，將其投入到培養(yǎng)基溶液中。然后將未經(jīng)滅菌的生物指示菌片放入另一管培養(yǎng)基溶液中做陽(yáng)性對(duì)照。經(jīng)過(guò)1個(gè)滅菌周期后，將生物指示菌片放入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基的無(wú)菌試管中接受為期7 d的培養(yǎng)，其溫度一般設(shè)置為（56±2）℃，然后根據(jù)培養(yǎng)基的顏色變化判斷是否有菌生長(zhǎng)[12-13]。

無(wú)菌物品檢測(cè)：將清洗消毒后內(nèi)鏡取下，并使用已取50 mL洗脫液無(wú)菌注射器，將注液經(jīng)活檢口注入內(nèi)鏡管中，并收集。當(dāng)收集完成并充分混勻后，選取1 mL的接種平皿，然后向每皿傾注15～20 mL不等的已冷至40～45 ℃的融化營(yíng)養(yǎng)瓊脂，溫度設(shè)置為（36±10）℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，當(dāng)培養(yǎng)完成后，則計(jì)算菌落數(shù)。而剩下的洗脫液則在無(wú)菌操作下通過(guò)濾膜過(guò)濾濃縮，并接種于凝固的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，溫度設(shè)置為（36±1）℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，當(dāng)培養(yǎng)完成后，則計(jì)算菌落數(shù)。當(dāng)濾膜法不可計(jì)數(shù)時(shí)，無(wú)菌物品菌落數(shù)=每皿平均菌落數(shù)×50；當(dāng)濾膜法可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落總數(shù)=每皿平均菌落數(shù)+濾膜數(shù)。

醫(yī)護(hù)人員手檢測(cè)：檢查前醫(yī)護(hù)人員首先進(jìn)行清潔工作，當(dāng)完成清潔工作后，則要求被檢人五指并攏，然后檢查人員用已經(jīng)浸有中和劑的無(wú)菌采樣液的棉簽在被檢人的雙手指屈面從指跟到指尖往返涂抹2次（一只手涂擦面積約30 cm），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將完成采樣的棉簽放入含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌采樣液試管內(nèi)，立即送檢。采樣管在混勻器上接受振蕩20 s或用力振打80次以使其充分接觸，然后將不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0 mL注入滅菌平皿中。向每皿傾注15～20 mL不等的已冷至40～45 ℃的融化營(yíng)養(yǎng)瓊脂，然后立即搖勻，待培養(yǎng)基已經(jīng)冷卻凝固，則翻轉(zhuǎn)平皿，保證底面朝上，此時(shí)溫度設(shè)置為（36±1）℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，當(dāng)培養(yǎng)完成后，則計(jì)算菌落數(shù)。醫(yī)護(hù)人員手菌落數(shù)=每皿平均菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/30×2。

物體表面：針對(duì)面積<100 cm2大小的物體，取全部面積；針對(duì)面積≥100 cm2大小的物體，取100 cm2即可。在被檢物體的表面上放5 cm×5 cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，連續(xù)采樣4個(gè)，保證采樣面積能夠達(dá)到100 cm2，然后使用已經(jīng)浸有中和劑的無(wú)菌采樣液的棉簽在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉簽投入含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌采樣液試管，立即送檢。采樣管在混勻器上接受振蕩20 s或用力振打80次以使其充分混勻，取不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0 mL注入到滅菌平皿中。并向每皿傾注15～20 mL的已冷至40～45 ℃的融化營(yíng)養(yǎng)瓊脂，然后立即搖勻，待培養(yǎng)基已經(jīng)冷卻凝固，則翻轉(zhuǎn)平皿，保證底面朝上，此時(shí)溫度設(shè)置為（36±1）℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，當(dāng)培養(yǎng)完成后，則計(jì)算菌落數(shù)。物體表面菌落數(shù)=每皿平均菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)份數(shù)，計(jì)算達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用t和（±s）檢驗(yàn)及表示計(jì)量資料，使用χ2和（%）檢驗(yàn)及表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體監(jiān)測(cè)結(jié)果

通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果可以看出，總共檢測(cè)1856份，消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)1767份，達(dá)標(biāo)率為95.20%。其中正在使用中消毒液的達(dá)標(biāo)率最高，為99.22%，醫(yī)護(hù)人員的手達(dá)標(biāo)率最低，達(dá)標(biāo)率為86.36%，具體情況見下表1所示。

表1 常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)情況（n, %）

2.2 常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別的監(jiān)測(cè)結(jié)果

常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)乙等醫(yī)院、門診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的消毒檢查結(jié)構(gòu)達(dá)標(biāo)率相似，具體情況見下表2所示。

表2 常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別監(jiān)測(cè)結(jié)果（n, %）

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是大量患者的聚集地，因此很容易受到各種病原微生物的污染，而做好醫(yī)院消毒的工作，則有助于控制院內(nèi)感染，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。不過(guò)由于醫(yī)院消毒所涉及的項(xiàng)目眾多、范圍廣泛，因此需要著重注意對(duì)消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常、消毒方式合理和消毒器械有效等的工作，以保證消毒工作的高效率和高質(zhì)量[14]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中需要消毒的項(xiàng)目較多，包括手術(shù)室空氣細(xì)菌、正在使用的消毒液、滅菌器生物指示菌、無(wú)菌物品、醫(yī)護(hù)人員手及物體表面等，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒達(dá)標(biāo)率均處于較高的水平，就監(jiān)測(cè)的所有項(xiàng)目來(lái)看，該市醫(yī)院使用中消毒液的達(dá)標(biāo)率最高，醫(yī)護(hù)人員的手達(dá)標(biāo)率最低；就監(jiān)測(cè)的醫(yī)院類型而言，門診部的消毒達(dá)標(biāo)率最高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院消毒達(dá)標(biāo)率最低。

對(duì)于消毒達(dá)標(biāo)率最低的醫(yī)護(hù)人員手而言，部分醫(yī)院未設(shè)置嚴(yán)格的消毒檢查制度，這就在一定程度上增加了病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，再加上每天醫(yī)護(hù)人員手的接觸范圍都非常廣，一旦出現(xiàn)病菌攜帶，那么醫(yī)院消毒物品供應(yīng)中心的無(wú)菌物品也會(huì)在與醫(yī)護(hù)人員手的接觸中失去無(wú)菌性，并且相關(guān)的無(wú)菌操作也失去應(yīng)有作用，從而加大醫(yī)院感染事件的發(fā)生概率[15]。但是大多數(shù)醫(yī)院在對(duì)醫(yī)護(hù)人員手的消毒檢查上并沒(méi)有系統(tǒng)的規(guī)定和相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)手的消毒意識(shí)不夠，例如醫(yī)護(hù)人員手接觸到患者血液等，多數(shù)情況下會(huì)忽視對(duì)手的消毒而對(duì)下一位患者采取接觸操作，忽視對(duì)看不見病菌的防控，則很容易導(dǎo)致醫(yī)源性感染情況的發(fā)生，就監(jiān)測(cè)的醫(yī)院類型來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的消毒達(dá)標(biāo)率最低，這是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在消毒管理制度及整個(gè)消毒運(yùn)行過(guò)程都不完善所致。

根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示，現(xiàn)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒工作均呈穩(wěn)步上升的趨勢(shì)發(fā)展，但在一些方面仍然存在問(wèn)題，因此醫(yī)院在消毒過(guò)程中，應(yīng)該更加注意消毒的全面化及細(xì)節(jié)化[16]。例如在對(duì)手術(shù)室空氣消毒時(shí)，處理利用紫外線靜態(tài)一次性消毒以外，再進(jìn)行凈化空調(diào)系統(tǒng)來(lái)凈化手術(shù)室空氣，實(shí)現(xiàn)動(dòng)靜結(jié)合消毒；對(duì)正在使用的消毒液而言，除了及時(shí)更換消毒液之外，還要注意其存放，切忌隨意亂放；還可適當(dāng)選用質(zhì)量較高、效果更加全面、業(yè)內(nèi)認(rèn)可度更高的消毒液品牌；對(duì)醫(yī)護(hù)人員手消毒時(shí)，最重要的是要提高他們的無(wú)菌意識(shí)，使他們重視消毒工作；對(duì)物體表面消毒時(shí)，首先要提高消毒人員的工作效率，盡量做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)物體全面完整的消毒，同時(shí)還可以更換消毒方式，改變傳統(tǒng)消毒方式，利用一次性消毒濕巾進(jìn)行消毒，避免多次接觸感染。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要提高消毒質(zhì)量，除了建立完整的消毒制度以外，還應(yīng)該注重提高消毒工作人員的水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手的合格率較差的方面的消毒和監(jiān)督工作。