倫艷榮

（山東省聊城市退役軍人醫(yī)院，山東 聊城）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，是臨床中常見的一種消化系統(tǒng)疾病[1]，其中，有20%的急性胰腺炎患者會(huì)發(fā)展成重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP）[2]。在過去的幾十年中，對(duì)急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎的病理生理學(xué)研究已經(jīng)取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但是重癥急性胰腺炎的病死率還是很高[3-4]。相關(guān)研究表明，重癥急性胰腺炎具有較高的病死率，其主要原因是早期多會(huì)合并多器官功能障礙綜合佂（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，在臨床治療重癥急性胰腺炎的時(shí)候，多采用保守治療的方式，如腹腔灌洗術(shù)、高容量血液濾過等[6]。本研究主要是探討在治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征時(shí)，選擇腹腔灌洗術(shù)聯(lián)合早期持續(xù)高容量血液濾過進(jìn)行治療的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年11月至2019年11月收治的SAP合并MODS患者32例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各16例。兩組患者在一般資料上對(duì)比差異較小，具有可比性。本研究在我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下進(jìn)行，并且家屬及患者均已知情并同意此研究。

1.2 方法

所有患者均給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓，使用抗生素、抑酶藥物等治療。兩組患者均給予腹腔灌洗術(shù)治療，術(shù)后采用0.9%的氯化鈉溶液（總量≤10000 mL/d）持續(xù)負(fù)壓沖洗，觀察患者的臨床癥狀改善情況，逐步減少灌洗、拔管。在此基礎(chǔ)上，觀察組增加高容量血液濾過治療：Seldinger技術(shù)穿刺頸內(nèi)或股靜脈，留置單針雙腔導(dǎo)管構(gòu)建臨時(shí)血管通路。儀器為德國Diapact CRRT過濾機(jī)及Fresenius AV600聚砜血濾器，每隔24 h換1次濾器，如果在濾過過程中有凝血現(xiàn)象出現(xiàn)，需要立即進(jìn)行更換；如果有出血跡象出現(xiàn)，則應(yīng)減少分子肝素或肝素鈉低抗凝用量，間隔15 min用生理鹽水沖洗管路及濾器。根據(jù)患者體溫適當(dāng)調(diào)整溫度，通常為37 ℃，血流量設(shè)置為220～250 mL/min，置換液由生理鹽水3 L、5%葡萄糖液1 L、5%小蘇打0.25 L、10%葡萄糖酸鈣10 mL、氯化鉀12 mL及25%硫酸鎂3.2 mL組成，根據(jù)血生化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)含量，保持置換液流速3～4 L/h，均選擇前稀釋，超濾量0.5～5 L/d。連續(xù)濾過72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者不同階段的心率、體溫和呼吸頻率，并對(duì)患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。監(jiān)測(cè)患者治療前后的血清炎性因子，主要包括白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素8（IL-8）[7-8]。統(tǒng)計(jì)兩組病人28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般生命體征變化比較

觀察組患者治療后心率和體溫較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），兩組患者呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組患者生命體征變化比較（±s）

表1 兩組患者生命體征變化比較（±s）

時(shí)間 指標(biāo) 觀察組（n=16）對(duì)照組（n=16） t P治療前 體溫（℃） 37.8±0.6 38.2±0.5 1.526 >0.05心率（次/min） 118±17 121±19 0.668 >0.05呼吸頻率（次/min） 31.2±5.2 31.8±6.4 0.513 >0.0524 h 體溫（℃） 37.6±0.5 37.9±0.8 1.951 <0.05心率（次/min） 102±16 112±16 1.932 <0.05呼吸頻率（次/min） 24.3±4.6 25.6±4.7 0.931 >0.0548 h 體溫（℃） 37.3±0.4 37.6±0.8 1.746 <0.05心率（次/min） 97±16 105±18 1.851 <0.05呼吸頻率（次/min） 21.5±4.2 22.3±4.1 0.612 >0.0572 h 體溫（℃） 37.1±0.5 37.5±0.7 2.360 <0.05心率（次/min） 92±12 98±16 1.790 <0.05呼吸頻率（次/min） 20.2±2.2 20.6±2.3 1.157 >0.05

2.2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較

觀察組患者治療后APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分變化比較（±s, 分）

表2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分變化比較（±s, 分）

時(shí)間 觀察組（n=16） 對(duì)照組（n=16） t P治療前 16.2±5.2 16.4±5.1 -0.081 >0.0524 h 10.2±3.0 14.6±5.3 -3.758 <0.0548 h 8.3±2.9 13.3±5.6 -4.532 <0.0572 h 7.9±3.2 13.1±5.9 -4.378 <0.05

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

觀察組患者治療后炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

時(shí)間 名稱 觀察組（n=16） 對(duì)照組（n=16） t P治療前 TNF-α 1745±441 1778±445 0.311 >0.05 IL-6 259±50 260±52 0.246 >0.05 IL-8 35.2±5.3 34.7±5.4 0.239 >0.05 IL-10 13.6±2.5 13.5±2.3 0.169 >0.0524 h TNF-α 1462±401 1638±413 1.802 <0.05 IL-6 156±41 218±45 5.778 <0.05 IL-8 29.8±4.1 32.5±4.3 2.732 <0.05 IL-10 10.8±2.2 12.5±2.4 3.197 <0.0548 h TNF-α 1173±382 1458±382 3.112 <0.05 IL-6 106±41 198±36 9.678 <0.05 IL-8 21.3±4.1 31.4±3.9 10.489 <0.05 IL-10 10.1±1.8 12.2±1.9 4.123 <0.0572 h TNF-α 1086±324 1276±358 2.013 <0.05 IL-6 94±36 148±35 5.923 <0.05 IL-8 18.6±3.2 28.7±3.2 12.726 <0.05 IL-10 9.5±1.4 11.5±1.6 4.365 <0.05

2.4 兩組患者28 d病死率比較

治療后，觀察組28 d病死率為12.5%；對(duì)照組28 d病死率為25.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

SAP是一種炎癥反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制是由激活的胰酶進(jìn)入胰腺組織中，使胰腺發(fā)生自身消化，導(dǎo)致胰腺以及胰腺周圍發(fā)生炎癥。SAP中各種細(xì)胞因子被激活，并通過其他因素及炎癥細(xì)胞因子的相互作用，進(jìn)一步放大，加重臟器損傷，這被稱為“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”[9-10]。因此，除了會(huì)造成胰腺器官的損傷外，還會(huì)引發(fā)多種其他并發(fā)癥，如肝臟功能障礙、急性肺損傷、胃腸道功能障礙等，最終造成多臟器功能障礙，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。目前，越來越多的研究都比較重視因炎性因子過量表達(dá)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）在SAP的發(fā)病過程中的地位[11-12]。床旁高容量持續(xù)血液濾過能夠清除患者體內(nèi)的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，可調(diào)節(jié)免疫功能，改善患者心、腎、肺等臟器功能。本研究顯示，采用高容量血液濾過治療72 h后，患者的炎癥因子水平和28 d病死率明顯下降，表明早期給予持續(xù)高容量血液濾過治療重癥急性胰腺炎可以有效阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻止病情進(jìn)一步惡化。

腹腔灌洗術(shù)通過灌洗液清洗患者的腹腔，進(jìn)而達(dá)到清除患者腹腔腹水中的炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)的目的，從而預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征[13]。重癥急性胰腺炎患者腹腔中就有比較高的細(xì)胞因子濃度，通過此種方法即可有效清除腹腔中的炎性因子[14-15]。對(duì)于合并MODS的SAP患者，給予持續(xù)腹腔沖洗，可以持續(xù)清除腹腔內(nèi)的炎癥因子，避免級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻斷病情進(jìn)一步惡化，使患者病情趨于穩(wěn)定，降低患者的病死率。

總之，在治療重癥急性胰腺的時(shí)候，早期給予腹腔灌洗術(shù)聯(lián)合持續(xù)高容量血液濾過治療，可以阻斷SIRS的進(jìn)展，阻止MODS的發(fā)生，并且可以明顯減輕炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使合并MODS的患者病情趨于穩(wěn)定，降低患者的病死率。