吳彤 焦楊

（1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018 級研究生 武漢430065；2 湖北省中醫(yī)院 武漢430061；3 湖北省中醫(yī)藥研究院 武漢430074）

腸梗阻是腸內(nèi)容物通過障礙的常見急腹癥，臨床上通常有腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便的癥狀。其病因復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，腸道局部的病理變化常常會引發(fā)全身的病理反應(yīng)，如水電解質(zhì)紊亂、感染性休克甚至呼吸循環(huán)衰竭等[1～2]。目前，對于腸梗阻的治療主要分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。其中非手術(shù)治療包括胃腸減壓、禁食、營養(yǎng)支持、抗感染、灌腸等，但治療周期較長，治療費用較高，患者的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)較重。大量古今文獻和臨床試驗表明針灸治療腸梗阻療效確切，可縮短住院天數(shù)、改善不適癥狀、減少不良反應(yīng)[3～5]。因此，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對大量針灸治療腸梗阻的臨床研究文獻進行了整理分析，以總結(jié)其臨床選穴規(guī)律?，F(xiàn)報道如下：

1 文獻來源與方法

1.1 文獻來源 從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普三大中文數(shù)據(jù)庫及 Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 四大英文數(shù)據(jù)庫中收集自建庫以來～2019年10 月的針灸治療腸梗阻的臨床研究文章。

1.2 檢索方法 中文數(shù)據(jù)庫：以“針灸療法、針刺、電針和腸梗阻、腸粘連、腸麻痹”為主要檢索詞。其中CNKI 和中國維普使用檢索式如下：SU=“針灸療法+針刺+電針”；AND SU=“腸梗阻+腸粘連+腸麻痹”。CBM 使用Mesh 主題詞檢索，主題詞如下：“腸梗阻、針灸療法”。英文數(shù)據(jù)庫：以“intestinal obstruction、ileum、fecal impaction、duodenal obstruction 和 acupuncture therapy、electroacupuncture、moxibustion”為主要檢索詞。其中Embase 根據(jù)標(biāo)題和摘要進行檢索；Pubmed、Cochrane Library、Web of Science 使 用 主 題 詞“intestinal obstruction 和 acupuncturetherapy”檢索。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》第8 版[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便，腹部可見腸型、蠕動波及腸鳴音亢進伴氣過水聲。（2）立體腹部X 線平片顯示梗阻部位以上腸腔內(nèi)可見擴張、腸管積氣和液平，結(jié)腸內(nèi)有較多的氣體。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 必須為針對患者臨床療效的隨機對照試驗文獻；文獻中患者符合腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或文獻中明確提示為腸梗阻患者；針刺、針灸、電針等針灸療法必須存在于試驗組；有明確的針灸處方；有明確的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、個案、動物實驗、自身對照試驗文獻等；重復(fù)發(fā)表及研究數(shù)據(jù)相似的文獻，取1 篇納入；無明確針灸處方的研究；針刺組為對照組的文獻；陰性對照結(jié)果；研究樣本量少于10 例。

1.6 資料提取 通過檢索，收集中文文獻1 035 篇，英文文獻97 篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名檢索人員審核，最終納入有效文獻179 篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.7 數(shù)據(jù)處理與分析 （1）數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸腧穴學(xué)》，對穴位名稱、歸經(jīng)進行規(guī)范化處理。對于“條口透承山”等描述，按照條口、承山兩個穴位計算。對于“神闕八陣穴、降結(jié)腸、下風(fēng)濕點”、“胃區(qū)（按大腦皮層定位）”等非規(guī)范穴位按照原文獻的表達進行記錄。在納入的文獻中，其中17 篇存在辨證取穴、隨癥取穴的情況，為全面歸納取穴規(guī)律，研究人員認(rèn)定主穴和辨證、隨癥取穴為1 條針灸處方。至此，共計212 條處方參與分析。（2）數(shù)據(jù)庫的建立：將上述處方全部輸入Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，并將其導(dǎo)入SPSS24.0、IBM SPSS Modeler 18.0 進行關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析。（3）數(shù)據(jù)挖掘方法：應(yīng)用Excel 和SPSS24.0 對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計，應(yīng)用SPSS24.0 進行聚類分析，應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0 進行關(guān)聯(lián)規(guī)則，應(yīng)用Cytoscape 繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 治療方法分析結(jié)果

2.1.1 按文獻中治療方法類型統(tǒng)計結(jié)果 根據(jù)腸梗阻治療方法的類型統(tǒng)計相應(yīng)的文獻數(shù)量，在179 篇文獻中，有144 篇使用了西醫(yī)常規(guī)治療。西醫(yī)常規(guī)治療包括禁食或流質(zhì)飲食、抗炎、補液糾酸、營養(yǎng)支持、生長抑素、術(shù)后鎮(zhèn)痛及護理等，凡是采用其中2 到2種以上的治療的，均歸類于西醫(yī)常規(guī)治療。見表1。

表1 按文獻中治療方法類型統(tǒng)計結(jié)果

2.1.2 按納入文獻的治療手段統(tǒng)計結(jié)果 統(tǒng)計納入文獻中對治療方案的選擇，結(jié)果以采用綜合治療方案為主流，單純的治療方案很少。其中，單純針刺與西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合療法最多，在此基礎(chǔ)上加用中藥灌腸療法、電針法分別次之?，F(xiàn)將使用頻次≥5 篇的治療方案進行總結(jié)。見表2。

表2 按納入文獻的治療手段統(tǒng)計結(jié)果

2.2 取穴頻次分析結(jié)果 對212 條針灸處方進行選穴頻次分析，結(jié)果共涉及應(yīng)用于腸梗阻治療的標(biāo)準(zhǔn)穴位71 個，非標(biāo)準(zhǔn)穴（如神闕八陣穴、下風(fēng)濕點、降結(jié)腸）8 個。腧穴使用總頻次1 046 次，平均每條針灸處方使用4.93 次。其中，有5 個穴位使用頻次＞60 次，足三里使用頻數(shù)高達191 次，使用頻率為90.09%，之后依次為天樞、上巨虛、中脘、下巨虛?，F(xiàn)將使用頻次≥5 次的腧穴按降序排列。見表3。

表3 取穴頻次分析結(jié)果（n≥5）

2.3 取穴所屬經(jīng)絡(luò)分析結(jié)果 對212 條針灸處方進行穴位歸經(jīng)的頻次分析，結(jié)果顯示共涉及經(jīng)脈13條（除手少陰心經(jīng)外），經(jīng)外奇穴8 個。對經(jīng)脈的使用頻次及所占比、使用穴位數(shù)及所占比進行統(tǒng)計分析，其中足陽明胃經(jīng)使用頻次最高，為512 次，占比48.95%，選用足陽明胃經(jīng)的穴位多達12 個，占足陽明胃經(jīng)總穴位的26.67%。見表4。

2.4 取穴所在部位分析結(jié)果 對212 條針灸處方進行穴位所在部位的頻次分析，其中選用位于下肢的穴位頻次高達407 次，占38.91%，胸腹部次之。但選用胸腹部穴位最多，高達27 個，占37.18%，下肢次之。見表5。

表4 取穴所屬經(jīng)絡(luò)分析結(jié)果

表5 取穴所在部位分析結(jié)果

2.5 腧穴配伍之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 使用IBM SPSS Modeler 軟件對212 條處方中出現(xiàn)的所有穴位進行分析，根據(jù)支持度≥10%、置信度≥70%得出二階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共20 條。其中天樞和足三里同時出現(xiàn)在1 條處方中的概率最高，達56.13%，其置信度為89.08%。見表6。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則表使用Cytoscape 繪制網(wǎng)絡(luò)圖，其中圓形大小代表穴位出現(xiàn)頻次，線條粗細代表支持度高低。見圖2。

表6 腧穴配伍之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖2 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 聚類分析結(jié)果 對頻次≥5 的25 個腧穴進行聚類分析，得出針灸治療腸梗阻的臨床取穴可分為4大類，足三里、天樞、中脘為一類，上巨虛、下巨虛為一類，氣海、關(guān)元為一類，剩下腧穴為一類。見圖3。

圖3 使用頻次≥5 次的穴位聚類圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)將腸梗阻歸于“腸結(jié)、關(guān)格”等范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，腸屬六腑，六腑者，傳化物而不藏，實而不能滿，以通降為順。飲食不節(jié)、勞倦、寒凝、熱郁、濕阻、燥屎內(nèi)結(jié)或蟲聚等，無論是有形實邪，還是無形虛邪，均可造成胃腸滯塞不通，通降功能失調(diào)，表現(xiàn)出痛、嘔、脹、閉之癥，故病機上責(zé)之為邪阻腸腑氣機，通降失常[7]。在治療上應(yīng)側(cè)重于疏導(dǎo)腸腑氣機，通里攻下，再根據(jù)患者病情辨證施治[8]。

通過對腸梗阻文獻的分析可知，針灸治療腸梗阻使用最多的治療手段為單純針刺配合西醫(yī)常規(guī)護理，這主要是因為臨床上腸梗阻的病情發(fā)展迅速，病情較兇險，而針刺確切的有效率提示其在該類疾病中不失為一種縮短病程、改善癥狀的優(yōu)秀輔助療法。石世華[9]等在針灸輔助治療不完全性腸梗阻的回顧研究中發(fā)現(xiàn)針灸療效顯著，可以縮短治療時間，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在黏連性腸梗阻患者中，有相關(guān)meta 分析[10]結(jié)果提示，針灸配合中藥治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療。孫勖人[11]等通過針灸治療術(shù)后腸麻痹92 例，其治愈率和總有效率均顯著高于單純常規(guī)西醫(yī)治療組。

對針灸治療腸梗阻的取穴頻次進行分析，使用最多的穴位依次是足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛、內(nèi)關(guān)。其中，足三里出現(xiàn)使用頻率約90.09%的針灸處方中。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑之下合穴，有健脾和胃、升降氣機之效，善于治療胃腸諸多疾病[12]?！端目傃ǜ琛吩疲骸岸歉谷锪簟！薄夺樉拇蟪伞分刑岬阶闳飭窝芍委熎⑻摳姑浌炔幌?，與他穴相配可治療胃脘痛、噎食不下等。胃腸相連，均以通降為順，足三里善調(diào)胃腸氣機，對于腸梗阻患者邪壅腸腑引起的腹痛、腹脹等不適皆有調(diào)暢之功。許多關(guān)于研究足三里作用機制的文獻[13～15]指出，針刺足三里對臟腑病變具有恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)。天樞為大腸募穴，又恰為中焦氣機升降之樞紐[16]，《針灸大全》中認(rèn)為此穴可治療食不下、水腫、腹脹、腸鳴等癥。劉荔娟[17]等研究天樞穴的臨床運用規(guī)律發(fā)現(xiàn)，其運用廣泛，古今均為治療消化系統(tǒng)疾病的重點，尤其對于便秘、腹瀉有較好的臨床療效。《素問·咳論篇》曰：“治腑者治其合”，上巨虛、下巨虛分別為大腸與小腸的下合穴，為治療腸道疾患的常用效穴。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，主治不勝枚舉，針刺中脘有清除胃腸瘀積，強健胃腸之功。內(nèi)關(guān)常與足三里、中脘相配，治療胃痛、吐瀉等癥。程艷婷[18]等通過《中華醫(yī)典》對中脘、天樞、上巨虛的古文獻進行全面檢索，提示這3 個穴位在治療腸病方面理論堅實、療效確切。

根據(jù)穴位歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果，足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)的使用頻次最高?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，足陽明胃經(jīng)和任脈均在胃腸腑處有所循行，故選用任脈和胃經(jīng)經(jīng)穴均可以對腸梗阻起到良性的調(diào)節(jié)作用。足陽明胃經(jīng)和任脈各使用穴位12 個，分別占總腧穴個數(shù)的15%。足陽明胃經(jīng)多氣多血，與臟腑脾胃關(guān)系密切，而脾胃是人體后天之本，氣血生化之源，脾胃健則脾升清陽，胃降濁陰。《靈樞》中記載：“大腸，小腸，皆屬于胃，是足陽明也?！焙蟠t(yī)家從臟腑理論、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、臨床實踐等方面論證了其合理性，并指導(dǎo)運用足陽明胃經(jīng)調(diào)理大小腸功能[19]。任脈為陰脈之海，手足三陰經(jīng)均與之相通，它對一身陰經(jīng)氣血具有統(tǒng)領(lǐng)、總?cè)沃Γ瑢δc道津液虧損、氣機滯阻的腸梗阻患者有養(yǎng)陰生津、行氣化瘀之效。亦有研究收集任脈相關(guān)古今文獻指出，任脈上部分腧穴今以治療局部為主，古代多使用其循經(jīng)和特殊作用[20]。膀胱經(jīng)為諸經(jīng)之籬，既可加強衛(wèi)外之力，又可阻正氣外越，其經(jīng)取穴以背腧穴為主，大腸俞、脾俞、胃俞等背腧穴常與胸腹部募穴相配補益臟腑之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能[21]。

對腧穴所在部位進行分析，可知分布于下肢和胸腹部的穴位最多，分別占比38.91%和37.57%。腧穴的局部作用是針刺辨證辨病選穴的重要依據(jù)，正所謂“腧穴所在，主治所及”。根據(jù)腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則，天樞與足三里出現(xiàn)在一張?zhí)幏街械母怕首罡?，其支持度?6.13%，表明一半以上的針灸處方中使用了這組穴位；其次為上巨虛與足三里，中脘與足三里。置信度100%的穴位組有三陰交和足三里，提示了當(dāng)處方中出現(xiàn)三陰交時，再次選用足三里的概率為100%，其次為合谷與足三里，上巨虛與足三里。這些穴位組的選用與腸梗阻胃腸機能紊亂、有形或無形之邪結(jié)于腸腑的病機特征相符，也強調(diào)了足三里在腸梗阻疾病中的應(yīng)用備受推崇。天樞為人體中焦氣機升降之樞紐，既可承有形糟粕，又可調(diào)無形中氣，與足三里相配，更能有力調(diào)節(jié)胃腸氣機，祛邪出，除糟粕。足三里、上巨虛分別為胃、腸的下合穴，正是來源于“合治內(nèi)腑”理論的優(yōu)質(zhì)配穴。合谷為大腸經(jīng)原穴，中脘為胃募穴、腑會，與足三里配伍時均可加強對胃腸道的調(diào)控力。三陰交和足三里一陰一陽，秉承中醫(yī)的整體觀，調(diào)動陰陽之氣，對于體虛的腸梗阻患者可起到固本培元、滋養(yǎng)后天之本的效果。

根據(jù)聚類分析，從樹狀圖可得出4 類穴位：（1）足三里、天樞、中脘；（2）上巨虛、下巨虛；（3）氣海、關(guān)元；（4）剩余所有穴位，如內(nèi)關(guān)、章門、曲池等。第一類腧穴為治療腸梗阻的核心重點穴位，近端取天樞、中脘和遠端取足三里相結(jié)合，三穴均有強大的調(diào)節(jié)胃腸的作用，適用于各種類型的腸梗阻患者。第二類腧穴也是常用位，上巨虛、下巨虛分別為大腸、小腸的下合穴，在急性腸梗阻出現(xiàn)大便秘結(jié)不通、腹?jié)M脹痛時，急則治其標(biāo)，治以祛邪攻下之法。第三類腧穴多用于梗阻日久，久病漸虛的患者，緩則治其本，氣海、關(guān)元補益正氣，助胃腸功能的恢復(fù)。第四類腧穴多為隨癥加減配穴，如嘔吐不適加用內(nèi)關(guān)、上脘；腹部疼痛加用章門；發(fā)熱加用曲池等。

綜上所述，基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析出的針灸治療腸梗阻的選穴規(guī)律是客觀存在的，且與臨床病機、病證、治療基本相符，其結(jié)果可為腸梗阻的臨床治療提供了一定的參考。但本文尚有不足，在納入的腸梗阻文獻中，考慮到腸梗阻病情發(fā)展迅速，主流治療手段仍是西醫(yī)常規(guī)治療，因而針灸療法的效應(yīng)很難單獨而論。部分納入文獻未明確腸梗阻分型，本文也難以挖掘出對不同分型的腸梗阻選穴規(guī)律，今后將開展更精確的研究。當(dāng)然，如何選取更優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟、易于推廣的規(guī)范化治療方案正是當(dāng)今醫(yī)療工作者面臨的難題，期待豐富針灸治療腸梗阻高質(zhì)量的臨床與理論研究。