鐘蘇云 楊紅文

（廣東省深圳市福田區(qū)婦幼保健院 深圳518045）

宮腔粘連主要指宮腔、宮頸管、子宮峽部由于感染、放射線、手術操作等造成子宮內膜基底層損傷，宮腔、腔壁以及宮頸管相互粘連，是一種宮腔操作的遠期并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為不孕、閉經、月經量少、痙攣性周期性下腹痛[1]。近年來，足月產后刮宮、中期妊娠引產、人工流產、藥物流產患者的增多導致宮腔粘連發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2～3]。目前宮腔鏡粘連分離術是臨床治療宮腔粘連的主要方法之一，但僅對輕度宮腔粘連療效顯著，對中度和重度宮腔粘連卻效果欠佳[4]。本研究選取我院收治的106 例行宮腔鏡下粘連分離術患者為研究對象，探討宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法的臨床療效，對宮腔粘連內膜修復效果以及預后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年6 月我院收治的106 例行宮腔鏡下粘連分離術患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組，各53 例。治療組年齡 20～41 歲，平均（26.4±1.88）歲；36 例重度宮腔粘連，17 例中度宮腔粘連；35 例繼發(fā)月經過少，18 例繼發(fā)性閉經。對照組年齡21～40 歲，平均（26.6±1.98）歲；39 例重度宮腔粘連，14 例中度宮腔粘連；37 例繼發(fā)月經過少，16 例繼發(fā)性閉經。兩組患者年齡、宮腔粘連情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合中華醫(yī)學會婦產科分會婦科內鏡學組制定的《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》[5]；中、重度宮腔粘連；月經量較術前明顯減少、月經量在30 ml 以下、月經持續(xù)時間少于3 d；患者及其家屬知情同意。排除標準：存在子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥者；存在血栓病史者；無癥狀陰道出血者；子宮內膜或垂體性結核造成閉經者；合并心腦血管疾病者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 對照組行宮腔鏡粘連分離術。采用腰硬聯(lián)合麻醉，按照順序使用6.5 號擴宮棒擴張宮頸，置入宮腔鏡并檢查宮腔，明確宮腔粘連程度，若宮腔粘連為中、重度，則按照順序使用10 號擴宮棒擴張宮頸，電切鏡置入宮腔行宮腔粘連分離術。根據(jù)患者宮腔粘連的程度和部位，選擇不同的分離方式進行分離，過程中注意避免對正常子宮內膜組織的損傷。若宮腔無空隙或者僅有一絲縱行隧道，應按照具體情況行多次分離。治療組則行宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療。宮腔鏡粘連分離術參照對照組，于術后第2 天早飯后開始服用戊酸雌二醇（國藥準字 J20171038）口服，1 mg/次，1 次 /d，連續(xù)治療3 個月，于治療結束前10 d 添加10 mg 地屈孕酮片（注冊證號 H20170221），1 片 /次，2 次 /d，連續(xù)治療21 d。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者子宮血流動力學指標及子宮內膜厚度。用藥前1 周、用藥后3 個月使用陰道超聲檢測子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)以及子宮內膜厚度，在凍結子宮最大矢狀切面圖上測量聲暈與一側子宮內膜交界處之間的最大距離為子宮內膜厚度[6]。（2）比較兩組宮腔粘連程度評分。參照美國生殖學會1988 年宮腔粘連評分標準判定，宮腔累及范圍：在 1/3 以下為 1 分，1/3～2/3 為2 分，在2/3 以上為4 分；粘連類型：粘連組織呈膜狀為1 分，粘連組織部分呈膜狀、部分致密為2 分，粘連組織致密為4 分；月經類型：月經量正常為0分，月經過少為2 分，閉經為4 分。（3）比較兩組月經量及經期時間。對兩組患者統(tǒng)一指定使用衛(wèi)生巾，更換新衛(wèi)生巾標準：出血面積占衛(wèi)生巾1/3，月經量記為5 ml，衛(wèi)生巾記為1 片。（4）比較兩組治療后宮腔粘連發(fā)生情況和妊娠情況（5）比較兩組不良反應發(fā)生情況。（6）比較兩組臨床療效。顯效：宮腔鏡檢查宮腔無粘連；有效：宮腔存在粘連但其分級下降1～2個等級；無效：宮腔粘連無變化或其分級加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率為86.79%，高于對照組的56.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組宮腔粘連程度評分比較 治療前，兩組宮腔粘連程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組宮腔粘連程度評分均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組宮腔粘連程度評分比較（分，）

表2 兩組宮腔粘連程度評分比較（分，）

組別 n治療組對照組53 53 9.577 6.174 0.000 0.000 t P治療前 治療后 t P 5.85±1.30 5.79±1.26 0.241 0.810 2.12±2.52 3.24±2.73 2.195 0.030

2.3 兩組子宮血流動力學指標及子宮內膜厚度比較 治療前，兩組子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)以及子宮內膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)均較治療前下降，子宮內膜厚度較治療前增厚，且治療組子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)低于對照組，子宮內膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組子宮內膜變化情況比較（）

表3 兩組子宮內膜變化情況比較（）

子宮內膜厚度（mm）治療前 治療后 t P治療組對照組組別 n 子宮動脈血流搏動指數(shù)治療前 治療后 t P子宮動脈血流阻力指數(shù)治療前 治療后 t P 53 53 4.050 2.345 0.000 0.021 18.327 14.811 0.000 0.000 7.576 3.586 0.000 0.001 t P 3.32±1.03 3.29±1.01 0.151 0.880 2.57±0.87 2.91±0.61 2.330 0.022 1.02±0.23 1.04±0.20 0.478 0.634 0.30±0.17 0.45±0.21 4.042 0.000 4.61±0.09 4.63±0.11 1.025 0.308 8.75±0.10 6.70±0.09 2.706 0.008

2.4 兩組月經量及經期時間情況比較 治療前，兩組月經量、經期時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組月經量、經期時間均較治療前增加，且治療組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 5。

表4 兩組月經量及經期時間情況比較（）

表4 兩組月經量及經期時間情況比較（）

月經量（ml）治療前 治療后治療組對照組組別 n 經期時間（d）治療前 治療后53 53 t P 1.83±0.22 1.92±0.21 0.276 0.784 4.25±0.41 3.29±0.28 7.594 0.000 23.13±5.6 22.99±5.7 0.424 0.673 43.13±32.78±5.508 0.000 2.7 2.1

2.5 兩組治療后宮腔粘連及妊娠情況比較 隨訪6 個月，對照組宮腔再粘連8 例（15.09%），治療組宮腔再粘連1 例（1.89%），治療組宮腔再粘連發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.950，P=0.015）。治療組隨機妊娠11 例（20.75%），對照組隨機妊娠3 例（5.66%），治療組隨機妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.267，P=0.022）。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組治療期間均無嚴重不良反應發(fā)生，部分患者發(fā)生乳房脹痛、惡心、食欲減退等，于治療結束后3 d 內自行消失，所有患者均順利完成觀察、治療、隨訪。

3 討論

近年來，我國宮腔粘連發(fā)病率和復發(fā)率均呈現(xiàn)明顯升高趨勢，患者常表現(xiàn)為周期性腹痛、月經異常、閉經等癥狀，若不及時治療將導致不孕，影響女性生理、心理健康。宮腔粘連的影響因素較為復雜，主要與宮內感染、宮腔操作史、刮宮時內膜損傷等有關。既往宮腔粘連多應用保守治療、中藥等方法，但效果欠佳，均存在粘連無法有效分離的問題[7～8]。因此，選擇何種方法有效分離粘連是臨床研究的難點和熱點。隨著臨床宮腔鏡的普遍應用，宮腔鏡粘連分離術逐漸應用于治療宮腔粘連，可以對宮腔粘連進行安全、簡單、直觀的處理，準確觀察粘連的程度、位置以及類型，為手術提供指導依據(jù)[9～10]。中度和重度宮腔粘連患者再粘連發(fā)生率約為30%，治療重點是綜合性治療，不僅要進行粘連分離，還要促進子宮內膜修復避免反復粘連。

宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法是目前治療中度和重度宮腔粘連的較為有效的措施。雌孕激素序貫療法作為宮腔鏡粘連分離術后的有效輔助措施，可以促進子宮內膜再生、生長，恢復月經正常周期，預防再粘連發(fā)生，促進創(chuàng)面修復。相關研究指出，戊酸雌二醇與孕激素聯(lián)合使用可以進一步促進子宮內膜生長，增加月經量，恢復月經正常周期[11]。本研究結果顯示，治療組臨床總有效率為86.79%，高于對照組的56.60%（P＜0.05）；宮腔粘連程度評分均較治療前下降，且治療組較對照組更低（P＜0.05）；隨訪6 個月，治療組宮腔再粘連發(fā)生率僅為1.89%，低于對照組的15.09%，說明宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法可提高對中度和重度宮腔粘連患者的臨床治療效果，降低再粘連發(fā)生率。同時，本研究結果還顯示，宮腔粘連患者應用宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療后，月經量及經期時間與治療前相比明顯增加，且治療組增加程度較對照組患者更為顯著；同時，治療組患者子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)均較治療前下降，且治療組較對照組低，治療組子宮內膜厚度較對照組增厚（P＜0.05），進一步證實宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法可以增加子宮內膜厚度，促進月經恢復正常。本研究結果還顯示，應用宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療后，患者隨機妊娠率與僅應用宮腔鏡粘連分離術治療的患者相比明顯上升，這與王丹[12]等學者相關研究結果基本相一致。表明宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法可以提高患者妊娠率，利于患者恢復生育能力。綜上所述，宮腔鏡粘連分離術聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療宮腔粘連療效顯著，能改善子宮血流動力學指標、子宮內膜厚度、月經量，提高隨機妊娠率，降低宮腔再粘連發(fā)生率，利于其生育能力恢復，改善預后。