張可方 冉林川 黃瑞超

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科 河南鄭州450000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折多由間接暴力所致，發(fā)病率占全身骨折的15%～20%，涉及關(guān)節(jié)面的骨折和粉碎性骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的50%以上，以手腕活動(dòng)受限、腕部明顯腫脹、壓痛等為主要表現(xiàn)[1～2]。臨床治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折方式多樣，其中閉合復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較為常用，前者可在直視下最大限度地復(fù)位骨折塊，盡可能恢復(fù)尺偏角、掌傾角、橈骨高度，改善腕關(guān)節(jié)功能；后者能通過外部反向牽引技術(shù)促進(jìn)移位的骨折塊復(fù)位，達(dá)到微創(chuàng)復(fù)位骨折塊的目的，盡可能減少軟組織損傷，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常解剖位置[3～4]。本研究分析橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者行閉合復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果，以期為臨床選擇合理治療方案提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年9 月～2019 年9月收治的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者94 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各47 例。試驗(yàn)組男27 例，女20 例；年齡60～81 歲，平均（68.21±2.48）歲；跌倒傷 11 例，車禍傷 36 例。對(duì)照組男 29 例，女 18 例；年齡 61～83 歲，平均（68.17±2.40）歲；跌倒傷14 例，車禍傷33 例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或X線片檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；單側(cè)閉合性骨折；凝血功能正常；受傷至就診時(shí)間＜7 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或病理性骨折；伴有血液系統(tǒng)疾病；存在肝、腎等重要臟器功能不全；同側(cè)肢體存在其他部位骨折；伴有周圍神經(jīng)損傷。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組行閉合復(fù)位石膏外固定。1%利多卡因局麻后，取仰臥位，緊握患肢大小魚際，并攏雙拇指，置于患肢遠(yuǎn)端，助手在患肢近端站立，雙手環(huán)抱前臂拔伸牽引，數(shù)分鐘后，根據(jù)骨折類型分別向下、向上成角折頂，根據(jù)骨折側(cè)移方向向橈側(cè)或尺側(cè)擠壓。Smith 骨折，用石膏托固定在輕度背伸位，Colles 骨折固定于腕關(guān)節(jié)輕度尺偏、掌屈位，Barton 骨折固定于中立位。固定12 周后，查看石膏是否有松動(dòng)，復(fù)查X 線片查看骨折是否存在移位，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。按照恢復(fù)情況指導(dǎo)患者實(shí)施肩周關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。（2）試驗(yàn)組行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。臂叢神經(jīng)麻醉后，取仰臥位，外展患肢。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，作一6～8 cm切口，自遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋向近端延長(zhǎng)，顯露旋前方肌，在距離橈骨遠(yuǎn)端止點(diǎn)0.5 cm 左右位置切斷旋前方肌，顯露骨折斷端。復(fù)位骨折，盡可能恢復(fù)橈骨尺偏角、掌側(cè)角和長(zhǎng)度，按照骨折塊大小和骨折線走向確認(rèn)置板位置，置入適宜長(zhǎng)度的T 型鎖定加壓板，確認(rèn)位置滿意后，置入普通螺釘與鎖定螺釘固定，修復(fù)旋前方肌，縫合、加壓包扎傷口。叮囑患者術(shù)后第1 天行手指屈伸功能鍛煉，第3 天行腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，按照病情恢復(fù)情況逐漸加大幅度。

1.4 觀察指標(biāo) （1）影像學(xué)結(jié)果。分別測(cè)量?jī)山M術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月尺偏角、掌傾角、橈骨高度。（2）骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能。用Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)后3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能，總分為100分，包括握力、活動(dòng)范圍、疼痛、屈伸活動(dòng)度等方面，分值≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，65～79 分為可，0～64 分為差。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)比兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)結(jié)果對(duì)比 兩組術(shù)前影像學(xué)結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月尺偏角、橈骨高度、掌傾角均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組影像學(xué)結(jié)果對(duì)比（）

表1 兩組影像學(xué)結(jié)果對(duì)比（）

橈骨高度（mm）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n 尺偏角（°）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月掌傾角（°）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月47 47 t P 15.14±2.93 15.05±2.78 0.153 0.879 18.12±1.84 20.30±1.57 6.179 0.000-15.92±2.12-15.79±2.08 0.300 0.765 8.53±2.92 10.15±3.04 2.645 0.010 4.21±1.45 4.28±1.79 0.208 0.835 9.64±0.71 11.84±0.86 13.524 0.000

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間為（12.09±3.67）周，略長(zhǎng)于對(duì)照組的（11.74±2.64）周，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.531，P=0.597）。試驗(yàn)組發(fā)生肌腱炎2 例，腕管綜合征1 例，腕關(guān)節(jié)疼痛2 例，切口感染1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%（6/47）；對(duì)照組出現(xiàn)畸形愈合6例，腕管綜合征3 例，腕關(guān)節(jié)疼痛5 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.79%（14/47）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.065，P=0.044）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端處于松質(zhì)骨、密質(zhì)骨交界，暴力作用下容易發(fā)生骨折，常伴下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損壞，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肌肉、神經(jīng)損傷，造成腕關(guān)節(jié)功能異常，影響患者的日常生活[5～6]。針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，行閉合復(fù)位石膏外固定治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。閉合復(fù)位是依靠韌帶的整復(fù)作用抵消前壁肌肉牽引力，促進(jìn)移位骨折端復(fù)位，恢復(fù)橈骨位置。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，老年粉碎性骨折患者多存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，常累及關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位維持相對(duì)困難，容易出現(xiàn)畸形愈合、骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)差等并發(fā)癥；術(shù)中易損傷重要神經(jīng)、血管，對(duì)骨折周圍肌腱、肌肉影響較大，術(shù)后易出現(xiàn)及肌腱粘連等，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7～8]。另外，一般骨折后腕關(guān)節(jié)相對(duì)腫脹，7 d 后逐漸消腫，石膏外固定難以絕對(duì)固定橈骨遠(yuǎn)端，腕關(guān)節(jié)失去良好的外固定作用后易出現(xiàn)再次移位。

本研究結(jié)果顯示，兩組骨折愈合時(shí)間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），試驗(yàn)組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、尺偏角、橈骨高度、掌傾角均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折效果優(yōu)于閉合復(fù)位石膏外固定，可提高尺偏角、掌傾角、橈骨高度，改善腕關(guān)節(jié)功能。切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是在直視下操作，因橈骨遠(yuǎn)端骨折有旋前方肌覆蓋，對(duì)肌腱影響較小，加上掌側(cè)平坦、皮質(zhì)相對(duì)厚，便于骨骼復(fù)位固定；切開復(fù)位對(duì)線對(duì)位更加精準(zhǔn)，更好地恢復(fù)了橈骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)。雖切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定操作相對(duì)復(fù)雜，需顯露骨折部分，對(duì)腕關(guān)節(jié)存在一定的創(chuàng)傷，但術(shù)中使用的鎖定鋼板具有良好的角穩(wěn)定性，相當(dāng)于一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)支架，固定穩(wěn)定，可避免復(fù)位丟失，為術(shù)后早期行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)提供了良好條件，符合 AO“堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉”理念[9～10]。綜上所述，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折安全性高于閉合復(fù)位石膏外固定，能獲得更好的影像學(xué)結(jié)果，改善腕關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。