李成忠 袁小強(qiáng) 王華 廖光輝 趙加偉

（廣東省東莞市中醫(yī)院外二科 東莞523000）

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見臨床急癥之一，多繼發(fā)于嚴(yán)重外傷，病情危重，部分患者經(jīng)積極治療后仍可遺留認(rèn)知功能障礙等后遺癥[1]。顱腦損傷患者及時進(jìn)行顱內(nèi)減壓手術(shù)，可有效降低顱內(nèi)壓，清除血塊，臨床常采用去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，但該術(shù)式會造成患者顱骨缺損，使得缺損部位腦組織缺乏顱骨支持出現(xiàn)功能紊亂，不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。術(shù)后及時修補(bǔ)顱骨缺損對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的作用，但何時進(jìn)行修補(bǔ)尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識。傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)多在顱腦損傷后3～6 個月后施行，近年來有學(xué)者提出了超早期顱骨缺損修補(bǔ)的理念，能夠使得患者更早恢復(fù)神經(jīng)功能[3]。另一方面，中醫(yī)學(xué)在治療外傷性腦損傷方面也有其獨(dú)到的見解，許多方劑都有獨(dú)特療效，其中以通竅活血湯最為常用[4]。因此本研究將超早期顱骨缺損修補(bǔ)與通竅活血湯結(jié)合，觀察其對顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損患者的腦灌注情況、認(rèn)知功能情況的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2020 年2收治的40 例顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損患者為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為研究組與對照組，各20例。研究組男 13 例，女 7 例，年齡 23～58 歲，平均年齡（43.3±3.6）歲；對照組男 15 例，女 5 例，年齡25～56 歲，平均年齡（41.6±2.9）歲。兩組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均外傷后采用去骨瓣減壓術(shù)治療；（2）去骨瓣減壓術(shù)后行顱內(nèi)壓檢測，提示顱內(nèi)壓正常；（3）術(shù)后復(fù)查顱腦CT 提示顱內(nèi)血腫完全清除，無硬膜下積液或腦積水；（4）無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他器官功能衰竭者；（2）伴有手術(shù)禁忌證者；（3）伴有局部切口感染或全身性感染者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 手術(shù)時機(jī)為去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月，采用鈦網(wǎng)覆蓋法行顱骨缺損區(qū)修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)術(shù)步驟如下：全麻，常規(guī)行消毒、鋪巾，沿去骨瓣減壓術(shù)原手術(shù)切口切開，采用鈍性分離皮瓣，暴露骨缺損區(qū)域及邊緣，將術(shù)前定制的塑型鈦網(wǎng)覆蓋于術(shù)區(qū)，邊緣固定良好，將缺損區(qū)域中心的硬腦膜采用絲線懸吊的方法固定于塑型鈦網(wǎng)上，留置引流管。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)硬腦膜，術(shù)后常規(guī)采用止血、抗感染、換藥、拆線等。

1.3.2 研究組 手術(shù)時機(jī)為去骨瓣減壓術(shù)后4～6周，采用鈦網(wǎng)覆蓋法行顱骨缺損區(qū)修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)術(shù)步驟同對照組，修補(bǔ)術(shù)后24 h 聯(lián)合通竅活血湯加減口服治療。通竅活血湯組方：當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，桃仁 12 g，紅花 15 g，川芎 10 g，郁金 10 g，丹參 15 g，石菖蒲 10 g，水蛭 5 g，老蔥 5 g，麝香 0.5 g（沖服），加水煎至 200 ml，100 ml/次，2 次 /d，早晚分服。15 d為一個療程，連服用3 個療程。

1.4 評價指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月腦灌注水平的變化情況，采用磁共振檢測，計算灌注異常指數(shù)，灌注異常指數(shù)＝（健側(cè)灌注值－患側(cè)灌注值）/健側(cè)灌注值×100%。（2）評價兩組術(shù)前、術(shù)后3個月認(rèn)知功能情況，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評分，包括記憶力、語言、命名、抽象思維、視空間與執(zhí)行能力、注意與集中、計算與定向力等，總分為30 分，分值越高認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后灌注異常指數(shù)比較 兩組術(shù)前灌注異常指數(shù)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，兩組灌注異常指數(shù)均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后灌注異常指數(shù)比較（%，）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后灌注異常指數(shù)比較（%，）

組別 n研究組對照組20 20 9.034 5.758＜0.01 0.034 t P術(shù)前 術(shù)后1 個月 t P 57.72±10.43 54.21±11.02 0.948 0.235 18.63±3.74 34.84±6.53 4.782 0.027

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MoCA 評分比較 兩組術(shù)前 MoCA 評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組MoCA 評分均較術(shù)前升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MoCA 評分比較（分，）

組別 n研究組對照組20 20 5.836 4.341 0.021 0.045 t P術(shù)前 術(shù)后3 個月 t P 13.85±3.64 13.46±3.36 0.473 0.312 25.37±4.23 19.38±3.29 5.015 0.032

3 討論

目前，外傷導(dǎo)致顱腦損傷后，為了降低顱內(nèi)壓需要進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)，進(jìn)而造成顱骨缺損。輕癥患者表現(xiàn)為頭暈、頭疼、惡心、肌力減退等，部分患者顱骨缺損區(qū)域為重要的功能區(qū)域，可表現(xiàn)為癱瘓等肢體功能障礙[6]；同時，顱骨缺損導(dǎo)致的外觀畸形也使得患者不愿進(jìn)行正常的工作、學(xué)習(xí)，甚至部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。上述臨床表現(xiàn)被稱為“顱骨缺損綜合征”[7]。目前多認(rèn)為“顱骨缺損綜合征”發(fā)生機(jī)制可能有：（1）顱骨缺損后，外界壓力包括氣壓、頭皮緊張作用等直接壓迫腦組織，從而造成腦組織的損傷；（2）顱骨缺損后，相應(yīng)部位腦組織的腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，腦脊液循環(huán)障礙又使得相應(yīng)部位腦組織的血液循環(huán)障礙，腦灌注失常，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；（3）腦血液循環(huán)障礙是上述兩種機(jī)制的作用結(jié)果，在外界壓力作用下腦血管受牽拉而扭曲變形從而使得血流動力學(xué)改變，同時腦脊液循環(huán)障礙使得腦脊液淤滯，腦脊液無法及時生成從而影響血流循環(huán)[8～9]。顱骨修補(bǔ)能夠有效保護(hù)腦組織，及時進(jìn)行缺損區(qū)域的修補(bǔ)，重建缺損區(qū)域的機(jī)械支持結(jié)構(gòu)，有利于促進(jìn)患者腦功能的修復(fù)。重建腦組織的機(jī)械保護(hù)性顱骨后，患者缺損區(qū)域的局部高壓狀態(tài)可得到改善，受損的腦組織逐漸“愈合”，對于局部腦脊液循環(huán)、腦血流灌注也大有裨益[10～11]。

在本研究中，將超早期顱骨缺損修補(bǔ)用于觀察其對顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后的腦灌注異常指數(shù)、認(rèn)知功能評價均較對照組改善更為顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為奇恒之腑，統(tǒng)攝全身，《本草綱目》中將腦描述成為“原神之腑”，當(dāng)腦部受外力損傷，使得腦功能紊亂，統(tǒng)攝功能降低，氣機(jī)上逆，閉阻清竅，患者表現(xiàn)為昏迷、神志恍惚。腦損傷的基本病機(jī)為腦絡(luò)受損，脈絡(luò)破裂，血溢積而成瘀，瘀積腦中致昏迷，瘀阻經(jīng)絡(luò)則致患者偏癱、神志功能障礙[12～13]。腦損傷為原神失散，氣機(jī)難以凝聚，故而為脫癥。因此中醫(yī)認(rèn)為，腦損傷的基本病機(jī)為血瘀痹阻，氣滯凝聚，治療要點(diǎn)是進(jìn)行活血化瘀、開竅通絡(luò)的治療。清代名中醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》中的通竅活血湯，方劑中含有當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、郁金、丹參、石菖蒲、水蛭、老蔥、麝香等藥，其中當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎為活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)之藥；郁金、丹參、石菖蒲、水蛭為解毒、清熱的藥物；麝香、老蔥有開竅、醒神之功效。有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，采用通竅活血湯對動物進(jìn)行治療能夠有效對抗過氧化反應(yīng)，同時能夠增加血流量，改善局部血液循環(huán)[14]。

綜上所述，超早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合通竅活血湯治療可有效提高顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損患者患側(cè)腦血流灌注量，能有效提高患者術(shù)后認(rèn)知功能，改善患者生存質(zhì)量。