王彬

（河南省周口市中心醫(yī)院血管外科 周口466000）

下肢動脈硬化閉塞癥（PDA），指下肢出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，導致肢體動脈閉塞或狹窄，肢體發(fā)生慢性缺血，隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變等多種因素影響，PDA 發(fā)病率逐年攀升。若不及時診治，嚴重者可能會截肢。現(xiàn)階段主要治療目的為改善下肢缺血，控制病情。近年來臨床主要治療方式為經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)，可讓下肢血管通路快速恢復暢通，具有微創(chuàng)、有效、安全的特征，但術(shù)后復發(fā)率及遠期療效不良。有學者指出[1]，將血管成形術(shù)與置管溶栓兩者聯(lián)用于PDA 治療中。但目前此方面研究報道相對較少。現(xiàn)納入60 例PDA 患者，旨在探討血管成形術(shù)聯(lián)合置管溶栓治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016 年4 月～2018 年12 月收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者60例臨床資料，按治療方式分為對照組和研究組，各30 例。納入標準：滿足《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[2]中PDA 診斷標準；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并充血性心力衰竭、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關(guān)節(jié)炎者；合并意識、精神障礙者；合并肝、腎、肺功能異常，以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病者；合并溶栓禁忌證者。對照組女13例，男 17 例；年齡 56～69 歲，平均（62.5±1.1）歲；病程 2.3～12 年，平均（7.2±0.4）年；Fontaine 分期：Ⅱ期 9 例，Ⅲ期 10 例，Ⅳ期 11 例。研究組女 14 例，男16 例；年齡 55～69 歲，平均（62.8±1.2）歲；病程2.2～12.2 年，平均（7.5±0.3）年；Fontaine 分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期11 例，Ⅳ期9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組接受血管成形術(shù)治療。平臥位，常規(guī)消毒，局部麻醉，用Seldinger 穿刺法進行股動脈穿刺，若患側(cè)股動脈無明顯病變，可同側(cè)順行穿刺，若病變嚴重，可逆行穿刺對側(cè)股動脈，用“翻山”技術(shù)，置入血管鞘至患側(cè)血管。成功穿刺后，靜脈注射80～100 U/kg 肝素，術(shù)中補充肝素50-80 U/h。做DAS 檢查，探查病變程度和范圍，在支撐導管、0.018導絲、路徑圖協(xié)助下，讓導管、導絲穿過病變血管真腔，直至阻塞血管遠端，交換球囊擴張導管，擴張狹窄血管，擴張時間為 60～150 s，擴張壓力 6～14 大氣壓。擴張完成后，若存在內(nèi)膜片撕脫，或殘余狹窄＞30%，則置入EV3 支架。術(shù)后1 周需接受抗凝治療。研究組接受置管溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療。置管溶栓：實施血管成形術(shù)前2 d 做造影檢查，帶管接受溶栓治療，臥床，尿激酶 60～80 萬 U 混入到 50～100 ml生理鹽水中，經(jīng)導管用恒速泵24 h 緩慢泵入。若出現(xiàn)傷口滲血，則更換輔料，并壓迫。按照造影結(jié)果，制定介入干預計劃。溶栓后2 d 可做血管成形術(shù)，血管成形術(shù)與對照組一致。

1.3 觀察指標 隨訪患者6 個月，治療前、治療后均接受動脈硬化檢測儀和超聲檢查，測定患者動脈硬化指標，包括趾肱指數(shù)（TBI）、踝肱指數(shù)（ABI）、足背動脈血流量。比較血管通暢情況。比較并發(fā)癥發(fā)生情況，如血腫、穿刺點出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管通暢率比較 治療后3 個月、6 個月研究組血管通暢率均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血管通暢率比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后動脈硬化指標比較 治療前，兩組動脈硬化指標比較無顯著性差異（P＞0.05），治療后，研究組足背動脈血流量、TBI、ABI 均高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后動脈硬化指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，高于對照組的6.66%，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前PDA 治療關(guān)鍵為有效重建缺血肢體的血運，血管成形術(shù)可開通閉塞或狹窄血管，改善供血，與開放手術(shù)比較，具有并發(fā)癥少、恢復速度快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，與人體解剖學和血流動力學特征更相符[3～4]，目前已成為治療PDA 疾病的一線方式。操作中讓導絲穿過狹窄或閉塞血管，用球囊導管充分擴張病變血管，開通血管，改善供血，對降低截肢率非常有利。盡管血管成形術(shù)有以上諸多優(yōu)勢，但仍然未解決術(shù)后血管再狹窄、急性血栓發(fā)生、操作中遠端肢體栓塞等問題。本研究結(jié)果顯示，在隨訪患者6個月時，其血管通暢率低于隨訪3 個月時，因此其推廣也存在一定局限性。目前，有學者指出，將置管溶栓與血管成形術(shù)兩者聯(lián)合用于PDA 疾病中，效果優(yōu)于單一的血管成形術(shù)。本研究結(jié)果顯示，研究組血管通暢率、動脈硬化指標均高于對照組（P＜0.05），而研究組并發(fā)癥總發(fā)生率略高于對照組，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明聯(lián)合治療方式可在確保安全的基礎(chǔ)上，提升療效。分析原因為，動脈閉塞段并非全為動脈硬化斑塊，少數(shù)患者動脈硬化會引發(fā)血栓，血管閉塞。因此，在實施血管成形術(shù)前，置管溶栓治療，可了解動脈硬化管腔狹窄程度，部分患者僅接受血管成形術(shù)治療，則可恢復肢體血流，簡化治療步驟，降低治療費用[5～6]。下肢動脈硬化閉塞患者中，病變開口閉塞為平齊，導絲易進入內(nèi)膜，導絲遠端返回真腔的難度較大，及時到達真腔，實施血管成形術(shù)，則必須置入支架，而實施置管溶栓治療，則可讓部分閉塞平齊病變血栓得到溶解，進而將病變開口暴露在外，導絲更易進入到真腔，血管開通率增高，避免置入支架，降低治療費用。同時，置管溶栓治療，可讓溶栓藥物直接接觸遠端血栓，更有效溶解血栓，降低術(shù)后中短期時間發(fā)生再狹窄狀況[7～8]。此外，溶栓治療還可讓側(cè)支循環(huán)得到改善，加之遠端肢體供血，進而改善癥狀。綜上所述，臨床治療下肢動脈硬化閉塞癥可考慮首選血管成形術(shù)聯(lián)合置管溶栓治療，可顯著改善其動脈硬化指標。