李保欒

（河南省欒川縣人民醫(yī)院骨二科 欒川471500）

胸腰椎骨折屬臨床常見脊柱骨折，可對脊柱穩(wěn)定性造成嚴重破壞，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效恢復脊柱正常序列，提供即刻穩(wěn)定的三維固定效果，已成為目前臨床主要治療方式[1]。但臨床實際應用發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切開開放式手術切口較長，術中需廣泛剝離椎旁肌肉，并對其進行長時間牽拉，易導致局部肌肉纖維瘢痕化或缺血性壞死，進而對術后恢復造成一定影響，同時易引起腰部僵硬、疼痛等，影響手術整體效果[2]。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定已逐漸應用于胸腰椎骨折患者的臨床治療，其對腰椎后部結構破壞性較小[3]。為進一步分析經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢，本研究將我院收治的94 例胸腰椎骨折患者作為研究對象，旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的94 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按手術方案不同分為傳統(tǒng)組43 例和微創(chuàng)組51 例。微創(chuàng)組男29 例，女22 例；年齡22～58 歲，平均（40.41±8.73）歲；受傷節(jié)段：T1111例、T1212 例、L115 例、L29 例、L34 例。傳統(tǒng)組男 25例，女 18 例；年齡 23～59 歲，平均（41.15±8.61）歲；受傷節(jié)段：T119 例、T129 例、L113 例、L28 例、L34 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：經(jīng) CT、MRI 等影像學檢查確診為單節(jié)段胸腰椎骨折；為A 型新鮮骨折；順利完成相應椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，臨床資料完整。排除標準：存在病理性骨折、神經(jīng)損傷、脫位、其他復合傷；存在凝血功能障礙、全身感染性疾??；存在嚴重骨質(zhì)疏松。

1.2 治療方法 微創(chuàng)組行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療：取俯臥位，全身麻醉滿意后，懸空腹部，在C 型臂X 線機下定位傷椎，并標記傷椎上下椎弓根中心，沿標記位置作長約3 cm 縱行切口，將皮膚、皮下組織、腰背深筋膜依次切開，鈍性分離最長肌間隙、多裂肌至橫突和關節(jié)突，于C 型臂X 線機輔助下將穿刺針以內(nèi)側傾10°方向置入椎體內(nèi)0.5 cm，并使其與終板保持平行，置入導絲，退出穿刺針，沿導絲將椎弓根螺釘擰入椎體，以未突破內(nèi)側皮質(zhì)為度，透視下確認內(nèi)固定滿意后，以相同方式擰入剩余3 枚椎弓根螺釘，將合適長度鈦合金圓棒預彎后，經(jīng)皮下肌肉隧道置入上下椎弓根螺釘尾槽中，采用專用穿棒器穿棒，擰緊其中一端螺帽，后在專用撐開器輔助下行傷椎復位，透視下確認傷椎高度復位良好后，擰緊所有螺帽，以無菌生理鹽水沖洗傷口后，逐層縫合。傳統(tǒng)組行切開開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定治療：體位、麻醉、傷椎定位同微創(chuàng)組，以傷椎為中心作長7～10 cm 縱向切口，充分暴露傷椎及上下椎體，胸椎以上關節(jié)突基底、橫突椎板外緣交匯點作為進針點，腰椎以橫突中軸線與上關節(jié)突外緣交點作為進針點，內(nèi)傾15°將椎弓根螺釘置入，隨后安裝連接棒，適當縱行撐開實施傷椎復位，確認傷椎高度復位良好后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）手術情況，包括手術用時、術中失血量、術后臥床時間。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后1 個月疼痛程度，總分0～10 分，評分越高疼痛越嚴重。（3）采用 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分評估兩組術前、術后1 個月腰椎功能，總分0～50 分，評分越高腰椎功能越差。（4）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、內(nèi)固定破壞。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術用時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組術中失血量少于傳統(tǒng)組，術后臥床時間短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

組別 n 手術用時（min） 術中失血量（ml） 術后臥床時間（d）微創(chuàng)組傳統(tǒng)組51 43 t P 91.37±11.06 95.16±12.62 1.552 0.124 61.54±5.73 227.82±27.36 42.354＜0.001 5.79±1.04 12.61±1.67 24.147＜0.001

2.2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較 術前兩組VAS 評分、ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 1 個月微創(chuàng)組 VAS 評分及 ODI評分均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較（分，）

表2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較（分，）

ODI術前 術后1 個月微創(chuàng)組傳統(tǒng)組組別 n VAS術前 術后1 個月51 43 t P 7.20±0.75 7.47±0.81 1.676 0.097 2.34±0.68 4.22±0.87 11.754＜0.001 28.25±1.67 28.78±1.64 1.546 0.126 10.33±1.49 15.26±1.81 14.486＜0.001

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%（0/51）；傳統(tǒng)組出現(xiàn)切口感染2 例，內(nèi)固定破壞1 例；術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.764，P=0.184）。

3 討論

胸椎至腰椎的解剖結構變化區(qū)域較小，缺乏相應肋椎結構保護及完整性脊柱前凸，進而使應力無法傳遞至其他矢狀位關節(jié)面，易在外力作用下誘發(fā)骨折[4]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前臨床治療胸腰椎骨折常用方式，但這種傳統(tǒng)切開開放式操作損傷較大，易導致肌肉功能降低、神經(jīng)壞死等，引起腰椎僵硬、無力，影響術后康復，此外，創(chuàng)傷刺激還可使機體持續(xù)性大量釋放炎癥介質(zhì)，同時增加椎旁肌萎縮風險，使患者術后痛感明顯，影響手術整體效果[5～6]。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定是基于脊柱顯微外科技術發(fā)展的新型術式，與傳統(tǒng)切開開放式操作比較，主要具有以下優(yōu)勢：（1）以導針作為指引，可有效保障置釘準確性，進而實現(xiàn)傷椎有效糾正，恢復其前后緣高度；（2）實施肌間操作，術中無需對腰骶肌肉實施大范圍剝離，對傷椎、肌纖維、筋膜等損傷小；（3）定位標記后，實施多椎體同時置釘，可減少術中透視次數(shù)，避免機體不必要損傷，同時節(jié)約手術時間；（4）術后無須留置引流管，可避免拔管時患者產(chǎn)生附加性疼痛，同時降低感染風險[7]。

葉輝等[8]相關研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開開放式手術內(nèi)固定效果相當，但手術切口較小，可避免術中廣泛剝離腰背肌，術后疼痛感較輕，可明顯縮短患者術后臥床時間及住院時間。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定比較，微創(chuàng)組術中失血量少于傳統(tǒng)組，術后臥床時間短于傳統(tǒng)組，術后1 個月VAS 評分及ODI 評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效較少機體創(chuàng)傷，縮短術后臥床時間，同時可促進術后疼痛感減輕，與上述研究結論基本相符。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效促進患者術后腰椎功能恢復，預后效果顯著。值得注意的是，微創(chuàng)操作手術視野有限，臨床醫(yī)師應提高自身解剖知識及操作技能，保證手術效果。