黎 莉，陳金玲，李愛華，陳志曉，林飛燕，關(guān)志澳

陽江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東 陽江 529500

輸血作為臨床治療患者的重要手段之一，已經(jīng)有近百年歷史，對挽救失血性休克、急診外傷、外科手術(shù)患者的生命是一種不可替代的重要手段，但在治療患者的同時(shí)也產(chǎn)生較多不良反應(yīng)［1-2］，如發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、移植物抗宿主病和血漿蛋白免疫性反應(yīng)，以及細(xì)菌污染等。隨著血液質(zhì)量管理及技術(shù)水平的提高，輸血不良反應(yīng)已經(jīng)有所下降，但發(fā)生率仍然較高［3］。了解輸血不良反應(yīng)類型及發(fā)生率是開展輸血不良反應(yīng)預(yù)防與控制的前提條件，現(xiàn)對陽江市人民醫(yī)院于2014年1月—2018年12月間的46 096例輸注血液制品患者的臨床相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探討輸血不良反應(yīng)的原因及有效減少不良反應(yīng)發(fā)生的方法，提高患者輸血安全性和有效率，減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集陽江市人民醫(yī)院于2014年1月—2018年12月間接受血液制品輸注治療的患者46 096例，輸血不良反應(yīng)304例（0.66%），男131例，女173例，年齡1 d～89歲。

1.2 材料

由陽江市中心血站提供的懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活冰凍血漿、單采血小板、冷沉淀凝血因子、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、全血、洗滌紅細(xì)胞以及本院采集的患者自體全血標(biāo)本。

1.3 方法

統(tǒng)計(jì)輸血不良反應(yīng)記錄表，該表由臨床醫(yī)師登記患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)相關(guān)情況，包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、臨床診斷、輸血史、妊娠史(只對女性患者)、過敏史和輸入血液品種，以及輸入量和輸血時(shí)患者是否清醒等，輸血不良反應(yīng)相關(guān)情況，如發(fā)生時(shí)間、癥狀與體征（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等）及臨床醫(yī)生和護(hù)士、血庫人員的處置程序等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本輸血不良反應(yīng)的發(fā)生情況

樣本單位各年度輸血不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 輸血不良反應(yīng)的癥狀比例

304例輸血不良反應(yīng)中，表現(xiàn)類型占比分別為：寒戰(zhàn)141例，占47.70%；發(fā)熱145例，占46.38%%；過敏117例，占38.49%（其中輕度過敏：蕁麻疹99例；重度過敏：呼吸困難12例、休克6例）；皮膚充血5例，占1.64%；紫紺7例，占2.30%；其他癥狀（如惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、腰背痛、心悸、雙下肢麻木、面部麻木、氣促、面色蒼白等）共10例，占3.29%。部分不良反應(yīng)患者可能同時(shí)有兩種或者兩種以上不同的癥狀表現(xiàn)。

2.3 7種血液制品與輸血不良反應(yīng)情況

7種血液制品輸注中輸血反應(yīng)發(fā)生率以病毒滅活冰凍血漿最高，占0.78%，其次是懸浮紅細(xì)胞0.66%。7種輸血成分不良反應(yīng)率兩兩比較：懸浮紅細(xì)胞與單采血小板輸血不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.533，P＜0.05），病毒滅活冰凍血漿與單采血小板輸血不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.533，P＜0.05），余輸血成分不良反應(yīng)率兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 有輸血史或過敏史患者與輸血不良反應(yīng)的情況

46 096例輸血人次中，有輸血史患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率與無輸血史患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.424，P＜0.05）；有過敏史患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率與無過敏史患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.751，P＜0.05），見表3。

3 討論

輸血治療是有利有弊，既可挽救生命也可引起多種輸血不良反應(yīng)，甚至?xí)驗(yàn)檩斞涣挤磻?yīng)危及患者生命。輸血不良反應(yīng)是指患者在輸血過程中或輸血結(jié)束后，發(fā)生了與輸血有關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病。根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的緩急和臨床表現(xiàn)，將輸血不良反應(yīng)分為急性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類型。急性輸血反應(yīng)指輸血時(shí)或輸血后24 h內(nèi)發(fā)生的輸血反應(yīng)，遲發(fā)性輸血反應(yīng)指輸血后幾天至幾十天發(fā)生的輸血反應(yīng)。按發(fā)生原因可分為免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)。輸血不良反應(yīng)主要是免疫反應(yīng)，其次是一些非免疫因素引起。免疫性反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、移植物抗宿主病、輸血后紫癜和同種異體免疫等；非免疫性反應(yīng)包括細(xì)菌污染反應(yīng)、含鐵血黃素沉著癥、循環(huán)超負(fù)荷、血栓性靜脈炎、枸櫞酸中毒和非免疫性溶血反應(yīng)電解質(zhì)紊亂，以及急性肺損傷和肺微血管栓塞等。臨床常見的輸血不良反應(yīng)是發(fā)熱和過敏反應(yīng)，嚴(yán)重的包括溶血性輸血反應(yīng)，輸血相關(guān)性急性肺損傷等［4］。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該院5年間總輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.66%，較部分文獻(xiàn)報(bào)道的輸血不良反應(yīng)率高［5-6］。5年間各年度輸血不良反應(yīng)發(fā)生率變化不大。

表1 2014—2018年輸血不良反應(yīng)的發(fā)生情況

表2 7種血液制品與輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 有輸血史或過敏史患者與輸血不良反應(yīng)情況

304例輸血不良反應(yīng)中，以寒戰(zhàn)和發(fā)熱為主，與國內(nèi)大多數(shù)報(bào)道過敏反應(yīng)為主要的不良反應(yīng)不符［7-9］，與外文報(bào)道相一致［10-12］。發(fā)生寒戰(zhàn)有可能是因?yàn)榧t細(xì)胞懸液保存溫度（2～6℃）和人正常溫度差距較大，患者在輸注過程中很容易由于溫度差而引發(fā)寒戰(zhàn)；也有可能是因?yàn)榉侨苎园l(fā)熱反應(yīng)。前者可以通過特定的方法將紅細(xì)胞懸液溫度提高到與人體較為接近的溫度，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的原因有：（1）輸血患者產(chǎn)生白細(xì)胞抗體（也可以是血小板或血漿蛋白抗體），當(dāng)再次接受輸血時(shí)，發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，進(jìn)一步引起白細(xì)胞溶解而釋放熱源，出現(xiàn)發(fā)熱。（2）獻(xiàn)血者血漿中存在高效價(jià)白細(xì)胞凝集素與輸血患者白細(xì)胞不相容，出現(xiàn)發(fā)熱。（3）血液在貯存期間白細(xì)胞活化后及釋放的細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子等，可出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)［13］。（4）細(xì)菌和蛋白質(zhì)等熱源。該院輸血治療多為血液科血液病患者，其次為兒科地貧兒，這兩個(gè)科室的輸血患者需長期反復(fù)輸注血液制品，易產(chǎn)生白細(xì)胞抗體、血小板抗體、血漿蛋白抗體，發(fā)生非溶血性發(fā)熱性反應(yīng)。因此對于長期反復(fù)輸注紅細(xì)胞的患者，建議選用除白細(xì)胞70%或以上的少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或者是洗滌紅細(xì)胞輸注；對于長期反復(fù)輸注血小板的患者建議選用少白細(xì)胞的血小板。304例輸血不良反應(yīng)中沒有急性血管內(nèi)溶血、細(xì)菌污染及敗血癥休克、液體超負(fù)荷、和輸血相關(guān)肺損傷等嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)和遲發(fā)型輸血不良。

研究結(jié)果顯示，輸血反應(yīng)發(fā)生率以病毒滅活冰凍血漿為最高，分析原因：目前臨床應(yīng)用病毒滅活冰凍血漿量較大，且大部分病人進(jìn)行反復(fù)輸注，血漿中含有大量的免疫球蛋白，免疫球蛋白進(jìn)入患者體內(nèi)可激活補(bǔ)體，多次輸血后受血者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，導(dǎo)致過敏反應(yīng)。懸浮紅細(xì)胞輸血不良反應(yīng)率比去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞輸血不良反應(yīng)率高，與文獻(xiàn)一致［14-15］。該院單采血小板輸注不良反應(yīng)率較懸浮紅細(xì)胞和病毒滅活冰凍血漿輸血不良反應(yīng)低，其原因可能與血小板為機(jī)采血小板，其純度高，來源單一，產(chǎn)生同種免疫機(jī)會(huì)較少及白細(xì)胞過濾器的使用有關(guān)。該院輸血科規(guī)定非值班時(shí)間血小板必須用白細(xì)胞過濾器過濾后再發(fā)給病人輸注，少白細(xì)胞血小板制劑可使人類白細(xì)胞抗原（HLA）作用減弱，這樣大大減少了HLA抗體反應(yīng),從而減少了非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)［11］及HLA同種免疫的發(fā)生，在一定程度上減少了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或者是洗滌紅細(xì)胞不良反應(yīng)率比懸浮紅細(xì)胞輸血不良反應(yīng)率低也與白細(xì)胞過濾器的使用有關(guān)［16］。冷沉淀凝血因子不良反應(yīng)發(fā)生率為0.50%，輸注全血無不良反應(yīng)發(fā)生。

研究結(jié)果顯示，有輸血史、過敏史的輸血患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于無輸血史、過敏史患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。這可能是因?yàn)槎啻屋斞墒够颊弋a(chǎn)生同種異型抗體，當(dāng)再次輸入相應(yīng)的抗原時(shí)，易發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床輸血出現(xiàn)過敏反應(yīng)，屬于血漿蛋白反應(yīng)，即抗原抗體反應(yīng)，其原因有［17］：（1）受血者缺乏IgA抗體，當(dāng)輸血或者其他刺激后產(chǎn)生抗IgA抗體，當(dāng)輸入相應(yīng)的IgA時(shí)發(fā)生IgA的抗原抗體反應(yīng)。（2）對普通變應(yīng)原（如花粉、塵埃）敏感的過敏體質(zhì)的人，易發(fā)生蕁麻疹，這可能是由于IgE抗特應(yīng)性變應(yīng)原引起的。（3）獻(xiàn)血者的抗體（如青霉素）通過輸血傳給受血者，當(dāng)受血者接續(xù)相應(yīng)抗原時(shí)可發(fā)生過敏反應(yīng)。（4）低丙種球蛋白血癥患者當(dāng)注射免疫球蛋白時(shí)易發(fā)生過敏反應(yīng)。對于有過敏史者輸血前1 h口服抗組織胺藥或類固醇藥；有抗IgA抗體者，可輸用洗滌紅細(xì)胞或者洗滌血小板，禁用血漿或含血漿制品；缺乏IgA患者可輸缺IgA血液。

綜上所述，輸血具有很強(qiáng)的兩面性，有時(shí)對患者危害大于收益。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該牢記輸血相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，合理有效輸血，輸血過程中密切監(jiān)護(hù)患者有無異常癥狀，輸血后及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估反饋輸血指征，在考慮輸血時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，在患者有明確輸血適應(yīng)證，考慮到輸血的價(jià)值大于輸血可能帶來的危險(xiǎn)性且采用必要的預(yù)防輸血不良反應(yīng)措施時(shí)，才能決定輸血，防止盲目的輸血，盡量做到能不輸血盡量不輸血。對于輸注紅細(xì)胞和血小板的患者應(yīng)盡量輸注少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和血小板。此時(shí)，使用白細(xì)胞過濾器濾除白細(xì)胞可有效減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，對于有輸血史、過敏史的患者，更應(yīng)使用白細(xì)胞過濾器。