李運(yùn)波

武漢市第七醫(yī)院耳鼻咽喉科，武漢 430071

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，不僅會(huì)引發(fā)通氣功能障礙、鼻竇炎，還會(huì)造成頭痛、鼻塞、鼻出血、頭暈等癥狀［1-2］。鼻中隔偏曲會(huì)壓迫鄰近器官，造成鼻竇、鼻腔引流不暢，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于矯正鼻中隔的偏曲部分，恢復(fù)正常的鼻呼吸功能［3］。沒(méi)有手術(shù)指標(biāo)的生理性鼻中隔偏曲患者不需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但是對(duì)于存在鼻竇炎、頭痛的患者，手術(shù)矯正是有效的方法。本文研究鼻中隔黏膜下切除術(shù)與三線減張法對(duì)鼻中隔偏曲患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2016年6月在武漢市第七醫(yī)院接受治療的鼻中隔偏曲患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)鼻竇CT、鼻內(nèi)窺鏡檢查確診；（2）患者有手術(shù)指標(biāo)；（3）患者無(wú)嚴(yán)重心、腎、肝等疾病；（4）患者無(wú)鼻竇炎、鼻息肉等其他鼻腔或鼻竇病變；（5）患者及其家屬知情同意。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者110例，用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組55例和實(shí)驗(yàn)組55例。對(duì)照組患者男性31例，女性24例，年齡18～68歲，平均年齡（44.92±3.27）歲，“C”型偏曲28例，“S”型偏曲11例，嵴突或棘突偏曲10例，復(fù)合偏曲6例。實(shí)驗(yàn)患者男性32例，女性23例，年齡18～66歲，平均年齡（45.03±3.24）歲，“C”型偏曲27例，“S”型偏曲12例，嵴突或棘突偏曲9例，復(fù)合偏曲7例。兩組患者在性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

（1）對(duì)照組患者采用鼻中隔黏膜下切除術(shù)，采用Killian法，切除大部分鼻中隔骨和軟骨；（2）實(shí)驗(yàn)組患者采用三線減張法鼻中隔成形術(shù)，“C”形偏曲采用凹側(cè)Hajek切口，尾端偏曲采用凸側(cè)切口，其余類(lèi)型采用左側(cè)Killian切口。采用“軟骨-骨離斷法”分離方形軟骨與篩骨垂直板的連接，咬除篩骨垂直板前緣較厚的骨質(zhì)；前段嚴(yán)重偏曲或尾端偏曲在切口后方弧形切除2～3 mm軟骨條；后位偏曲或低位嵴/棘突切開(kāi)鼻中隔軟骨，分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜后沿切除軟骨條。三線減張后軟骨部分仍偏曲者于凹面行“軟骨劃痕法”或嵴/棘突楔形切除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效：治愈：臨床癥狀和體征完全消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征得到顯著改善；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。有效=治愈+好轉(zhuǎn)；（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后第1天、第2天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的鼻部疼痛程度，得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)烈；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥情況，包括活瓣性鼻塞、鼻中隔擺動(dòng)、鼻背塌陷、鼻中隔血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者的治愈率為74.55%，有效率為94.55%，對(duì)照組患者分別為45.45%和81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的療效比較 例（%）

2.2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分及偏曲矯正滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后第1天、第2天的VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分及偏曲矯正滿意度比較（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分及偏曲矯正滿意度比較（±s）

組別對(duì)照組（n=55）實(shí)驗(yàn)組（n=55）VAS評(píng)分（分）tP手術(shù)時(shí)間（min）47.28±7.93 39.62±5.28 5.963＜0.001出血量（m l）11.64±4.82 9.16±3.07 3.218 0.002第1天4.97±0.88 4.51±0.79 2.885 0.005第2天3.52±0.75 2.86±0.69 4.803＜0.001

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者常見(jiàn)的并發(fā)癥包括活瓣性鼻塞、鼻中隔擺動(dòng)、鼻背塌陷和鼻中隔血腫，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

鼻中隔偏曲矯正術(shù)是臨床常規(guī)手術(shù)之一，不同矯治方法對(duì)中隔支架部分的處理方式也不同，針對(duì)鼻中隔偏曲張力線區(qū)的“三線減張法”正逐漸成為新的重要術(shù)式［4］。鼻中隔偏曲患者的鼻中隔骨和軟骨發(fā)育不平衡，鼻中隔偏離中線，因此出現(xiàn)鼻功能障礙［5］。手術(shù)治療的目的是矯正偏曲的鼻中隔骨和軟骨，恢復(fù)鼻腔正常的生理功能，從而改善患者的臨床癥狀［6］。實(shí)驗(yàn)組患者的有效率為94.55%，對(duì)照組僅為81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻中隔黏膜下切除術(shù)的手術(shù)切口局限于鼻中隔最小切口，術(shù)野暴露較差，在后段偏曲、高位偏曲等患者的手術(shù)中操作困難。鼻中隔黏膜下切除術(shù)的切口張力大，視野不清，鼻中隔黏膜容易撕裂。三線減張術(shù)即切除形成張力的3條張力線處軟骨和骨性結(jié)構(gòu)，分別位于鼻中隔軟骨前部、方形軟骨和篩骨垂直板交界處、方形軟骨底部和部分上頜骨額突及犁骨交界處［7-8］。實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后第1天、第2天的VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三線減張法鼻中隔成形術(shù)對(duì)鼻中隔黏膜的損傷較小，視野清晰寬廣，可以準(zhǔn)確定位偏曲部位，減少出血［9］。

兩組患者常見(jiàn)的并發(fā)癥包括活瓣性鼻塞、鼻中隔擺動(dòng)、鼻背塌陷和鼻中隔血腫，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組。鼻中隔黏膜下切除術(shù)將鼻中隔偏曲患者的四方軟骨的大部分進(jìn)行切除，容易引發(fā)鼻中隔穿孔，此外鼻中隔缺少了硬性支架，患者術(shù)后容易出現(xiàn)鼻中隔擺動(dòng)［10］。而三線減張法盡可能保留患者鼻中隔支架和黏膜的完整性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［11-12］。鼻背軟骨和四方軟骨是鼻腔前端隆起的主要支架，遭到破壞會(huì)造成鼻尖塌陷及鞍鼻。鼻中隔黏膜下切除術(shù)術(shù)后易發(fā)生鼻梁塌陷，且多為鼻尖上方塌陷，主要是切口愈合過(guò)程中對(duì)鼻梁的牽拉造成的。對(duì)鼻中隔偏曲患者正常呼吸功能影響較大的主要是鼻中隔前部的偏曲，因此在矯正四方軟骨的前部偏曲時(shí)，手術(shù)切口應(yīng)盡量靠前。高位偏曲的主要組成部分是篩骨垂直板前部分，應(yīng)該在手術(shù)中進(jìn)行切除，但是對(duì)于未出現(xiàn)偏曲的部分應(yīng)該盡量保留，避免因鼻中隔失去硬性支架而出現(xiàn)鼻中隔擺動(dòng)。

綜上所述，三線減張法鼻中隔成形術(shù)較鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療鼻中隔偏曲可以最大限度的保留鼻中隔骨性支架，療效更好，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，更符合鼻腔的生理功能需要。