錢亞利 杜雨珂 李冬

[摘要]? 目的 查找傳染病病歷卡中存在的問題，針對性地對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進行優(yōu)化，減少傳染病不完整報告病歷，錯報病歷等問題。方法 研究分為兩個時期：第一期：（2016年1月1日—2017年6月30日）利用醫(yī)院計算機網絡平臺，系統(tǒng)收集傳染病報告管理系統(tǒng)中的病例數(shù)據(jù)，將其中存在的常見問題分析總結，每月將分析結果反饋給臨床，加強對首診醫(yī)生的培訓考核;第二期（2017年7月1日—2018年12月31日）：與信息工程師溝通，刪減信息系統(tǒng)病歷報告流程中易出錯環(huán)節(jié)、優(yōu)化信息系統(tǒng)報告流程。統(tǒng)計比較信息系統(tǒng)優(yōu)化前、后病歷卡錯報、漏報情況。結果 通過對HIS的優(yōu)化，第二期病歷卡不合格率從一期8.56%降至3.23%（χ2=61.41，P<0.05）。結論 HIS的優(yōu)化可在一定程度上提高病歷卡信息的完整性和準確度，其對傳染病的疫情管理發(fā)揮著重要作用。

[關鍵詞] 傳染病;醫(yī)院信息系統(tǒng);錯報;漏報;綜合性醫(yī)院

[中圖分類號] R181.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）06（b）-0176-03

[Abstract] Objective To identify problems in the infectious disease record card and optimize the hospital information system （HIS） to reduce incomplete and misreported cases of infectious diseases. Methods The study was divided into two periods： Phase I （January 1， 2016 to June 30， 2017）， using the hospital computer network platform， systematically collected the case data in the infectious disease reporting management system， analyzed and summarized the common problems therein， and returned the analysis results to the clinic on a monthly basis to strengthen the training and evaluation of first-call physicians; Phase II （July 1， 2017 to December 31， 2018）： communicated with the information engineer， deleted the error-prone links in the information system medical record reporting process， and optimized the information system reporting process. Misreporting and underreporting of case cards before and after the optimization of the statistical comparative information system. Results Through the optimization of HIS， the failure rate of the second phase of the patient record card decreased from 8.56% to 3.23%（χ2=61.41， P<0.05）. Conclusion The optimization of HIS can improve the completeness and accuracy of the information on the patient record card to a certain extent， which plays an important role in the epidemiological management of infectious diseases.

[Key words] Infectious diseases; Hospital information systems; Misreporting; Underreporting; General hospitals

患者多、病種多、人員流動性大為綜合性醫(yī)院的一大特征，加上看診醫(yī)師主動報告意識薄弱、患者謊報誤報等因素導致醫(yī)院在傳染病預防控制管理中存在多方面的問題[1]。從前傳染病疫情管理工作在各家醫(yī)院處于不受重視、隨意化狀態(tài)，近年隨著群體性傳染病（SARS、出血熱等）事件的發(fā)生，我國對傳染病的防控工作愈發(fā)重視[1-2]。隨著社會信息化發(fā)展、傳染病報告的管理規(guī)范化，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與電子病例系統(tǒng)逐漸被運用到醫(yī)院信息管理中，HIS主要是通過利用計算機設備與互聯(lián)網編程等現(xiàn)代化科技方式及時高效地錄入、整理、加工、儲存、交換管理信息，節(jié)省了大量人力、物力，但由于系統(tǒng)的機械化管理，難以避免信息錄入不全面、不真實等情況，由此導致傳染病疫情擴散而不能得到及時有效預防控制[3-4]。為不斷完善傳染病管理體系，該研究旨在2016年1月1日—2018年12月31日對綜合醫(yī)院傳染病防控工作中存在的問題進行分析探討，進而通過對信息管理系統(tǒng)的優(yōu)化及診治醫(yī)師的培訓和考核，以提高傳染病病例卡的報告質量，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

統(tǒng)計該院傳染病上傳數(shù)據(jù)，統(tǒng)計漏報、錯報、誤報病例，所有上報的病例診斷標準均符合《傳染病診斷標準及相關法規(guī)匯編》中的診斷標準[5]。

1.2? 干預方法

第一期：2016年1月1日—2017年6月30日。每月收集傳染病病歷卡，對病歷卡中的常見問題進行分析總結，制作成反饋表，將分析結果反饋給臨床，加強對首診醫(yī)生的培訓和考核。

第二期（2017年7月1日—2018年12月31日）：與信息工程師溝通，在第一期的基礎上優(yōu)化傳染病信息報告流程，利用技術手段填堵易錯、易漏部分。①設置屏蔽關鍵詞，如工作單位信息填“無”或“不詳”不能提交病歷卡;②信息不完整（尤其是身份證件、聯(lián)系電話等帶“？”部分信息欄中不填）則不可提交病歷卡;③地址關聯(lián)：工作單位與工作地址相關聯(lián)，家庭住址詳細到單元樓層門牌號。

1.3? 觀察指標

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳關于印發(fā)傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）的通知（國衛(wèi)辦疾控發(fā)[2015]53號）中要求，《中華人民共和國傳染病報告卡》填卡說明報告卡中帶“？”部分填寫不完整的視為不完整報告卡。

①漏報病例，包括患者姓名、有效證件、現(xiàn)住地址等尤其帶“？”部分未填寫報告。漏報率=漏報病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

②錯報病例，不符合國家疫情上報標準的病例卡：如梅毒實驗結果單陽上報為梅毒則為錯報。錯報率=錯報病例數(shù)/總病例數(shù)×100.00%。

③不合格率=漏報率+錯報率。

1.4? 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)均應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

第一期總共收集病歷卡2 523張，其中216張出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，第二期共收集病歷卡2 352張，76張不合格，與第一期相比，第二期不合格率從8.56%降至3.23%（χ2=61.410，P<0.05），見表1;兩期中，以病例分類填錯、戶籍所在地填錯、街辦鎮(zhèn)組未填居多，見表2。

3? 討論

近年，全世界約有一半人遭受傳染病的威脅，傳染病成為醫(yī)學研究及社會常年關注的焦點[6-7]。作為傳染病防治的主要場地，醫(yī)院承擔了預防控制傳染病傳播、擴散的首要任務[8]。針對傳染病傳播擴散問題，除了做好傳染病相關因素的常規(guī)監(jiān)測、消毒與隔離措施外，完善傳染病信息管理系統(tǒng)，及時、準確、完整地錄入患者信息也是傳染病疫情控制的重要手段。

3.1? 引入HIS，簡化工作流程

引入HIS，所有部門對信息的錄入皆通過計算機開展工作，醫(yī)生一旦將疾病確診為傳染病，信息系統(tǒng)自動彈出傳染病病歷卡，病歷卡也變成電子化錄入，需醫(yī)生填寫完畢上交后才可進行下一步，HIS的引入減少了人工送卡環(huán)節(jié)，實現(xiàn)快速、及時交換傳遞價值，由此避免了由人工填寫病歷再送往疾病預防控制科進行網絡錄入的延遲、漏報現(xiàn)象。

3.2? 加強對首診醫(yī)生的培訓及考核

在第一期的研究中，發(fā)現(xiàn)病歷卡中存在漏報、誤報現(xiàn)象，經調查得知，其原因主要有以下幾點：①文化程度限制：部分患者受文化程度限制，掛號時不能獨立完成個人信息;②擔心個人隱私泄露：部分傳染病患者或（和）家屬，因擔心泄露個人隱私，有意隱瞞個人（或患者）信息;③醫(yī)生過于繁忙：門診高峰期，患者人多病雜，醫(yī)生過于繁忙而不能保證患者信息的完整性和準確性;④醫(yī)生對部分傳染病的判斷標準不一致，為避免漏報責任，將不確定病情（如病毒攜帶者）報為傳染病患者，導致部分傳染病報告出現(xiàn)虛高現(xiàn)象。

針對以上問題，第一期時，按月將病歷卡中的常見問題整理反饋到臨床，加強與首診醫(yī)生溝通，對其進行傳染病相關知識的培訓和考核;此外，醫(yī)院安排人員負責指導有需要的患者進行掛號信息填寫，以提高報告卡準確性和完整性。

3.3? 優(yōu)化信息系統(tǒng)，填堵信息漏洞

第二期研究發(fā)現(xiàn)，第一期病歷卡中仍遺留信息錯誤如地址信息填寫省、市后，具體區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)填寫不詳，這給相關部門對傳染病屬地化管理帶來不利影響，需電話詢問，若聯(lián)系電話有誤，更是增加管理難度;此外，部分傳染病病歷錯報現(xiàn)象，如將病源攜帶者診斷為患者，這會導致專家過高評估相關傳染病發(fā)病率。

針對信息填寫錯誤問題，信息中心工程師利用信息技術從系統(tǒng)端填堵易錯、易漏部分。系統(tǒng)通過設置屏蔽“不詳”“無”等關鍵詞，降低了信息的不全面概率，當信息中“？”部分信息沒有填寫時，系統(tǒng)自動阻斷病歷卡的提交，這在一定程度上增加了病歷卡的信息完整度;此外，通過地址關聯(lián)（如地址信息填寫時，選擇省級名稱后，下一級地址自動彈出，可選擇市—區(qū)—縣—鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）或街道等在一定程度上減少了醫(yī)生手動輸入地址的時間和工作量;對傳染病診斷不確定而導致錯報、誤報問題，信息中心針對此問題的常見疾病報告填寫進行嚴格把關，如在梅毒病歷卡中增加附卡，需填寫實驗結果等。這在一定程度上降低了傳染病的診斷錯誤率。從研究結果可知，優(yōu)化HIS后，不合格率從8.56%降至3.23%（χ2=61.41，P<0.05），可見其效果顯著。

綜上所述，對HIS的優(yōu)化可在一定程度上簡化傳染病報告流程，減少人力資源的占用，同時提高傳染病報告的準確性和完整性，對傳染病疫情監(jiān)督、管理有著重要作用，但目前仍然無法完全避免錯報、誤報、虛報現(xiàn)象的出現(xiàn)，因此，還需不斷完善、提高HIS功能，在充分發(fā)揮技術特長的同時，借助先進、有效的管理經驗來改善管理方式，從多方面杜絕傳染病的不合格報告。

[參考文獻]

[1]? 楊慧寧，冀超，孫小萌，等.綜合性醫(yī)院傳染病管理體系與防控聯(lián)動機制探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（8）：1863-1866.

[2]? 孫麗娟.醫(yī)院信息系統(tǒng)在傳染病疫情管理中的作用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2018，17（2）：4-5.

[3]? 郭蕓.醫(yī)院信息系統(tǒng)在傳染病疫情管理中的作用[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2017，14（30）：46-47.

[4]? 汪鵬，彭穎，張靖.武漢市二級以上醫(yī)院傳染病報告管理信息系統(tǒng)應用情況調查分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2018，39（5）：75-77.

[5]? 衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心衛(wèi)生標準處.傳染病診斷標準及相關法規(guī)匯編[M].北京：中國標準出版社，2003.

[6]? 焦志剛.傳染病預防與管理中存在的問題與對策思考[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2017，14（9）：87-88.

[7]? 李海霞，翟立峰.分析基層醫(yī)院傳染病預防和管理工作中存在的問題及解決措施[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2017，14（15）：183-184.

[8]? 陳愛梅.醫(yī)院傳染病防治管理工作中存在的問題及對策探討分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（78）：211-212.

（收稿日期：2020-03-17）