朱燕燕 ，劉蓓 ，賀劍

（江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院1.超聲科；2.放射科，南昌 330002）

1 臨床資料

患者,男，65 歲，因車禍外傷于 2019 年 8 月 24日在外院行顱內(nèi)血腫清除+左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，因顱腦外傷術(shù)后意識障礙1 個月余于2019 年10 月2 日入我院進一步康復治療。 既往有高血壓病史，查體：昏迷，上中腹部觸及長條狀包塊，質(zhì)硬，未聞及明顯血管雜音。

入院后行超聲檢查： 中上腹部見大小約132×38×42mm 的不均質(zhì)實性回聲包塊，形態(tài)呈臘腸型，邊界欠清晰，以實性回聲為主，其內(nèi)似見腸管蠕動征象， 其內(nèi)另見一大小約 25×26×25mm 的無回聲區(qū)；CDFI 示包塊實性部分見少許散在短棒狀血流信號，無回聲區(qū)內(nèi)見紅藍雙色血流信號，似“陰陽征”，并可引出雙向高阻動脈樣血流頻譜（圖1、圖2）。 超聲提示：中上腹部不均質(zhì)實性回聲包塊，結(jié)合病史考慮假性動脈瘤可能性大。 為進一步明確診斷，建議CT 增強檢查。

CT 增強檢查： 腸系膜根部稍下方見一混雜密度影，大小約49×79mm，邊界欠清，病灶與十二指腸降段、水平段、胰頭后下方粘連，境界不清，部分十二指腸腸管明顯受壓， 增強后動脈期病灶內(nèi)部見一大小約20×28mm 橢圓形明顯強化影，其密度與強化后的動脈相當， 左上方見一腸系膜上動脈小分支與之相通。CT 增強提示：腸系膜根部稍下方混雜密度影， 考慮為腸系膜上動脈小分支破裂合并假性動脈瘤形成，周圍包裹性積血，病灶與十二指腸降段、 水平段及胰頭后下方相互擠壓、 粘連（圖3、圖4）。

2 討論

腸系膜血管破裂在閉合性損傷中僅占2%，患者大多沒有典型癥狀， 極少數(shù)表現(xiàn)為腸道缺血性改變，臨床診斷較為困難，破裂后因血液外溢并被周圍組織包裹粘連形成假性動脈瘤者更為罕見，國內(nèi)相關(guān)文獻報道較少[1]。

圖1 、圖2 超聲檢查：中上腹部不均質(zhì)實性回聲包塊及包塊內(nèi)無回聲區(qū)見紅藍雙色血流信號及雙向高阻動脈血流頻譜圖3、圖4 CT 增強掃描+血管重建：腸系膜上動脈小分支破裂合并假性動脈瘤形成的來源

本例患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)中上腹部不均質(zhì)實性回聲包塊，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)該包塊與周圍實質(zhì)性臟器均無明顯關(guān)系，結(jié)合該包塊的發(fā)生部位、形態(tài)特征以及老年患者等因素，首先考慮包塊為腸道腫瘤的可能性較大。但是，多切面仔細掃查發(fā)現(xiàn)，該包塊聲像圖不符合腸道腫瘤典型的“假腎征”表現(xiàn)，且其內(nèi)似見不規(guī)律的腸管蠕動，無回聲區(qū)內(nèi)見紅藍雙色血流信號及雙向動脈血流頻譜，結(jié)合彩色多普勒特征及患者外傷史等因素綜合分析， 診斷思路逐漸清晰，考慮為假性動脈瘤形成可能性大并周圍包裹粘連積血。 假性動脈瘤的彩色多普勒典型特征表現(xiàn)為：瘤體內(nèi)呈紅藍相間的渦流（陰陽征），破口處可探及典型的雙期雙向血流頻譜（往復征），與腫瘤液化壞死形成的無回聲區(qū)有明顯的血流動力學和超聲影像學差異。CT 增強檢查進一步證實了超聲診斷，并明確假性動脈瘤的形成來源于腸系膜上動脈小分支破裂。 因該瘤體位置較深、體積較小并被周圍腸管和積血等粘連包裹，所以臨床查體難以觸及腫塊的搏動性，也未聞及血管雜音，而超聲檢查提供了非常有價值的、 極其重要的形態(tài)學和血流動力學特征診斷信息， 二維超聲檢查能清晰顯示其發(fā)生部位、大小形態(tài)、內(nèi)部回聲、周圍關(guān)系等特征，彩色多普勒超聲能較好地觀察包塊的血流分布及血流動力學特征。 但是超聲檢查也有不足之處，難以明確假性動脈瘤的來源，對細小動脈難以定位，而增強CT 能很好地彌補這一缺陷。 綜上所述，超聲與CT 聯(lián)合影像檢查能作出定性定位診斷， 對于疑難病例的診斷和鑒別診斷具有極其重要的臨床實用價值。