張政，卓豐，郭麗，石元娟

（江西省兒童醫(yī)院小兒心臟病治療中心，南昌 330006）

先天性心臟病是指胎兒期心臟或大血管異常發(fā)育而導(dǎo)致的先天性畸形,其發(fā)病率占新生兒總數(shù)的0.8%[1]。介入治療術(shù)在國(guó)內(nèi)外先天性心臟病的治療中快速發(fā)展，不僅能有效縮短手術(shù)治療時(shí)間、減少醫(yī)療支出， 還能減輕治療過(guò)程中的疼痛以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,逐步成為了治療先天性心臟病的主要手段[2-4]，但是接受介入治療先心病的患兒一般年齡小、心理發(fā)育不完善、自我心理調(diào)節(jié)能力差、易被外界環(huán)境所影響等特殊性，圍手術(shù)期因患兒疼痛、 恐懼以及家長(zhǎng)的焦慮情緒等會(huì)導(dǎo)致一系列問(wèn)題,使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大、術(shù)后并發(fā)癥增多，從而影響預(yù)后及其康復(fù)效果， 因此圍手術(shù)期的處置對(duì)于患兒至關(guān)重要[5,6]。為了探討小兒先心病實(shí)施介入封堵術(shù)的圍手術(shù)期處置措施是否有利于改善患兒預(yù)后，本研究選取我院收治的80 例先天性心臟病介入封堵術(shù)患兒進(jìn)行了護(hù)理對(duì)比觀(guān)察， 以探討圍手術(shù)期中不同處置措施的臨床應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 8 月-2019 年 8 月江西省兒童醫(yī)院心臟病中心收治的80 例先天性心臟病介入封堵術(shù)患兒作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀(guān)察組和對(duì)照組， 每組各40 例，其中觀(guān)察組男22 例，女18 例，年齡 2-8 歲，中位年齡5.2 歲，室間隔缺損10 例，房間隔缺損18 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11 例， 房間隔并室間隔缺損1 例。對(duì)照組男20 例，女20 例，年齡2-7 歲，中位年齡5歲，室間隔缺損7 例，房間隔缺損21 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11 例，房間隔并室間隔缺損1 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)臨床癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖、心電圖及胸部X 線(xiàn)確診； 均符合介入封堵術(shù)治療的適應(yīng)癥；均為直系親屬家長(zhǎng)照顧，家長(zhǎng)具有正常的認(rèn)知、閱讀能力，能正常溝通，無(wú)心理疾病，配合良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒術(shù)前患感染性疾病及合并其他臟器病變，既往有手術(shù)史；患兒家庭發(fā)生重大負(fù)性事件如單親家庭等；患兒家長(zhǎng)有認(rèn)知障礙或精神類(lèi)疾病。

1.2 方法 兩組患兒均采用氣管插管下全身麻醉并接受先天性心臟病介入封堵術(shù)。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括密切觀(guān)察患兒病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，做好患兒個(gè)人衛(wèi)生，根據(jù)病情恢復(fù)情況調(diào)整飲食等。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)行以家庭為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 于入院后第1 天開(kāi)始實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體內(nèi)容包括：⑴術(shù)前優(yōu)質(zhì)評(píng)估：術(shù)前向患兒及家長(zhǎng)針對(duì)性、一對(duì)一的疾病健康教育，利用心臟模型向家長(zhǎng)展示并講解正常心臟的結(jié)構(gòu)和功能，以及發(fā)生先天性心臟病的原因、臨床表現(xiàn)和手術(shù)過(guò)程圖譜等，詳細(xì)說(shuō)明病情，解釋各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)結(jié)果的意義，為患兒術(shù)前做好準(zhǔn)備。 ⑵術(shù)前對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行一次全面的心理疏導(dǎo)，向家長(zhǎng)建議鼓勵(lì)患兒的方式，使患兒得到心理上的支持。 ⑶指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行圍手術(shù)期的照護(hù),包括生活照顧和技術(shù)性照顧，主要是通過(guò)專(zhuān)題講座，發(fā)放健康教育小冊(cè)及視頻觀(guān)看等方式進(jìn)行培訓(xùn)，還有鼻飼的觀(guān)察，胸部的護(hù)理等內(nèi)容，提高家長(zhǎng)的照護(hù)技能。⑷術(shù)中優(yōu)質(zhì)護(hù)理：根據(jù)患兒實(shí)際情況配合醫(yī)生需求開(kāi)展護(hù)理配合，為患兒做好保溫、隱私等護(hù)理措施。 ⑸術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化， 向家長(zhǎng)交代術(shù)中情況和患兒當(dāng)前狀態(tài)及詳細(xì)的術(shù)后注意事項(xiàng)， 術(shù)后鼓勵(lì)家長(zhǎng)與護(hù)理人員一起安慰患兒， 通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力等方法來(lái)緩解患兒術(shù)后疼痛或心理煩躁， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒情緒改變并積極疏導(dǎo)， 以使患兒充分感受到關(guān)心、體貼，促進(jìn)其配合治療，護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助家長(zhǎng)做好生活護(hù)理，如擦拭、更衣、清除分泌物和排泄物等，增強(qiáng)患兒機(jī)體的舒適感。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及問(wèn)卷收集標(biāo)準(zhǔn) 焦慮狀態(tài)評(píng)分參考Charles Spielberger1977 年編制的狀態(tài)焦慮量表（SAI）,該問(wèn)卷填寫(xiě)簡(jiǎn)便，信度高，能反應(yīng)特定狀態(tài)下的主觀(guān)感受，易于醫(yī)護(hù)人員分析。 疼痛評(píng)分根據(jù)美國(guó)Merkel 等編制的疼痛行為評(píng)估量表（FLACC）評(píng)分,量表信度高，Cronach α 系數(shù)為 0.745，反映術(shù)后疼痛程度。 護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分參照紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表（NSNS）,該量表信度很高，Cronach α 系數(shù)為0.96，有針對(duì)性的測(cè)量病人所接受護(hù)理服務(wù)的一般信息。 于手術(shù)前一天、術(shù)后24h 采集SAI評(píng)價(jià)患兒家屬的焦慮程度， 于術(shù)后第一天和出院前一天采集FLACC 表評(píng)價(jià)患兒術(shù)后的疼痛狀態(tài)，并于出院當(dāng)天采集NSNS 表評(píng)價(jià)家屬對(duì)臨床護(hù)理的滿(mǎn)意度。 問(wèn)卷收集過(guò)程中，將對(duì)照組與研究組的患者一般資料例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)入院后及圍手術(shù)期前、后焦慮程度的評(píng)分比較 觀(guān)察組患兒家長(zhǎng)的焦慮程度在圍手術(shù)期前、后 1 天時(shí)均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒家長(zhǎng)入院后及圍手術(shù)期前、后焦慮程度的評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患兒家長(zhǎng)入院后及圍手術(shù)期前、后焦慮程度的評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前第1 天 術(shù)后第1 天觀(guān)察組對(duì)照組40 40 t P 45.36±6.31 51.59±6.05 4.048 0.000 37.85±5.73 46.92±6.75 5.741 0.000

2.2 兩組患兒術(shù)后第1 天及出院前1 天疼痛程度的評(píng)分比較 兩組患兒術(shù)后疼痛程度呈明顯下降趨勢(shì)， 術(shù)后第1 天觀(guān)察組患兒的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），出院前1 天時(shí)疼痛評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后第1 天及出院前1 天疼痛程度的評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患兒術(shù)后第1 天及出院前1 天疼痛程度的評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天 出院前1 天觀(guān)察組對(duì)照組40 40 t P 5.13±1.37 5.89±1.43 2.619 0.01 1.12±0.41 1.35±0.56 1.783 0.068

2.3 兩組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間比較 觀(guān)察組患兒的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)比較(±s)

表3 兩組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)比較(±s)

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（d）觀(guān)察組對(duì)照組40 40 t P 6.32±1.57 9.26±2.17 6.83 0.000

2.4 兩組患兒家長(zhǎng)術(shù)后對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分比較 觀(guān)察組患兒家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度分值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)術(shù)后對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度的評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患兒家長(zhǎng)術(shù)后對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度的評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 滿(mǎn)意度分值觀(guān)察組對(duì)照組40 40 t P 87.84±7.91 60.02±8.53-10.874 0.000

3 討論

小兒先天性心臟病只有少部分可在學(xué)齡前自愈，大部分患兒都需要采用手術(shù)方案來(lái)進(jìn)行矯治，以改善其預(yù)后生存率和生活質(zhì)量[7]。 應(yīng)用導(dǎo)管介入治療小兒先天性心臟病具有微創(chuàng)和手術(shù)恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但患兒由于年齡小、心理發(fā)育不完善、自我表達(dá)不清等特點(diǎn)使其對(duì)手術(shù)容易產(chǎn)生恐懼和緊張，對(duì)治療及護(hù)理配合性較差，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥機(jī)會(huì)增大[8]。 因此實(shí)施合理優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)于介入手術(shù)患兒的康復(fù)至關(guān)重要[14]。先心介入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)能為手術(shù)治療的實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[9，15]，包括術(shù)前給予患兒身體及心理狀態(tài)的評(píng)估、疏導(dǎo)，結(jié)合治療需求為患兒做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備等。

本研究探討在小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)圍手術(shù)期的處置措施中給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒家長(zhǎng)的焦慮程度在圍手術(shù)期前、 后1天時(shí)均低于對(duì)照組（P＜0.05），患兒的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），觀(guān)察組患兒術(shù)后疼痛程度呈明顯下降趨勢(shì),術(shù)后第1 天觀(guān)察組患兒的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），出院前1 天時(shí)疼痛評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組患兒家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度分值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度較對(duì)照組高。 分析原因可能是這種優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式通過(guò)家長(zhǎng)對(duì)患兒心理壓力的關(guān)注和積極疏導(dǎo)，結(jié)合了其實(shí)際情況，消除了治療過(guò)程中的一些負(fù)面不良情緒； 還有通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技巧的加強(qiáng)學(xué)習(xí)， 增強(qiáng)其護(hù)理主動(dòng)性， 并且有助于了解和熟悉整個(gè)疾病治療和圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)， 從而也減緩了家長(zhǎng)的焦慮狀態(tài)。 家庭為中心的護(hù)理將患者和家屬同時(shí)當(dāng)成護(hù)理對(duì)象服務(wù)， 不僅充分調(diào)動(dòng)了家屬的積極參與性，為患者提供了有效的家庭支持，還減緩了患兒疼痛和促進(jìn)了其預(yù)后康復(fù)的進(jìn)程。 良好的家庭參與對(duì)患者的康復(fù)有明顯積極的促進(jìn)作用[10]。與常規(guī)的護(hù)理模式相比,這種護(hù)理方式能顯著提高患兒的治療配合度和縮短住院時(shí)間[11，12]，治療配合度是確保手術(shù)療效和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證，使患者治療更加規(guī)范，而達(dá)到更好的遠(yuǎn)期療效[13]。

綜上所述， 在先心病介入術(shù)的圍手術(shù)期中我們實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅能充分發(fā)揮家屬的協(xié)同護(hù)理作用， 而且家屬參與護(hù)理能對(duì)患兒提供專(zhuān)門(mén)有針對(duì)性的、全面和個(gè)性化的服務(wù)，有效減輕患兒及家長(zhǎng)在圍手術(shù)期的焦慮狀態(tài)， 減少術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，緩解患兒介入封堵術(shù)后的疼痛程度，有效提高患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，改善醫(yī)患關(guān)系，值得推廣實(shí)施。