李國平，易薇，成軍家，陳芳

（廣東省佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院，佛山 528000）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。 好發(fā)于老年人群,而老年人群自身免疫力低下和機(jī)體功能的減退加劇其治療困難[1]。 COPD 的治療多以對癥治療為主，無法根治,常反復(fù)發(fā)作，而其反復(fù)發(fā)作可加重患者病情， 甚至導(dǎo)致肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥而引發(fā)死亡,導(dǎo)致不良預(yù)后情況的發(fā)生。 因此,對老年COPD急性發(fā)作進(jìn)行有效的防治， 減少老年COPD 急性發(fā)作的發(fā)生從而減少急性發(fā)作對患者病情和預(yù)后的影響具有重要意義。 建立社區(qū)老年COPD 急性發(fā)作的風(fēng)險預(yù)警模型有助于緩解社區(qū)醫(yī)療壓力和改善患者病情和預(yù)后。 我科對建立老年COPD 急性發(fā)作期早期預(yù)警模型并應(yīng)用于社區(qū)進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)選取2018 年1 月至2018 年12 月我院收治的COPD 急性發(fā)作期患者50 例和COPD 穩(wěn)定期患者50 例。急性發(fā)作期患者年齡 56-86 歲，平均（70.7±9.1）歲；男 36 例，女 14例；BMI(21.1±5.3)kg/m2；確診年限 0.5-10 年，平均（5.1±1.3）年；穩(wěn)定期患者年齡 56-89 歲，平均（67.2±6.8）歲；男 39 例，女 11 例；BMI(23.3±4.9)kg/m2；確診年限 0.5-9 年，平均（4.0±1.4）年。 患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 COPD 急性加重期患者符合以下癥狀：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀加重，痰量的明顯增加；COPD 穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 兩組患者性別不限， 年齡均大于55 歲， 知情同意并簽署知情同意書。 排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病、感染性疾病、肝臟或腎臟病史。

1.2 方法 收集COPD 急性加重期和穩(wěn)定期患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、合并癥指數(shù)、吸煙史、急性加重年次數(shù)、確診年限、油煙暴露史等臨床資料，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析模型篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的變量因素建立老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型，根據(jù)模型中的β值賦予分值，建立老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型評分規(guī)則，采用受試者操作特性曲線（ROC）進(jìn)行驗證老年COPD 急性發(fā)作期早期預(yù)警模型預(yù)測老年COPD 急性發(fā)作的一致性、鑒別能力和篩查準(zhǔn)確度。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的性別、 年齡、BMI、文化程度、CCI、吸煙史、急性加重年次數(shù)、確診年限、油煙暴露史等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

合并癥指數(shù)評分使用查爾森合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index,CCI) 評估表進(jìn)行評估，評估表共 19 個條目， 分別賦值 1 分、2 分、3 分、6分，數(shù)值越大疾病加重及死亡風(fēng)險越高[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩樣本均數(shù)t 檢驗，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析模型篩選建立老年COPD 急性發(fā)作危險因素， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者臨床資料比較結(jié)果表明，兩組患者在性別、文化程度、既往有無吸煙、油煙暴露幾個方面比較差異不大（P＞0.05），在年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI)、合并癥指數(shù)評分（CCI）、急性加重年次數(shù)、確診年限方面比較，組間差異明顯（P＜0.05），各項數(shù)據(jù)比較見表1。

表1 兩組臨床資料數(shù)據(jù)比較

2.2 老年COPD 急性發(fā)作的獨立危險因素多因素Logistic 回歸分析 取臨床資料數(shù)據(jù)中P＜0.05 的變量：年齡、BMI、CCI、急性加重年次數(shù)、確診年限，利用特性曲線（ROC）功能獲取這5 個變量的最佳截斷值，BMI 取 21kg/m2(＞最佳截斷值=0，≤最佳截斷值=1),CCI 為2 分，年齡為78 歲，急性加重年次數(shù)為2 次， 確診年限為5 年，（這4 個變量以≤最佳截斷值=0，＞最佳截斷值=1）。 進(jìn)行 Logistic 回歸分析， 根據(jù)結(jié)果篩選建立老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型。結(jié)果顯示年齡、BMI、CCI、急性加重年次數(shù)、確診年限，5 個變量均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），將以上5 個變量納入建立老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型。 參數(shù)估計及檢驗結(jié)果見表2。

2.3 老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型評分規(guī)則及曲線（ROC）驗證 納入老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型中具有統(tǒng)計學(xué)意義的5 個變量， 根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果中其對應(yīng)β 值取整數(shù)賦予分值，即年齡 2 分、BMI2 分、CCI2 分、急性加重年次數(shù)2 分、確診年限2 分，建立老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型評分規(guī)則，分值0-10 分，分值越高COPD 急性發(fā)作可能性越高。對評分模型進(jìn)行操作特性曲線（ROC）驗證，AUC 值達(dá) 0.902，見圖1。

圖1 老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型評分規(guī)則簡化ROC 驗證

3 討論

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是慢性進(jìn)行性疾病，目前尚無法使其病變逆轉(zhuǎn)。 COPD 在老年人群中發(fā)病率高且治療困難,在治療上多以對癥治療為主，無法根治，一但急性發(fā)作，往往會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及患者生命。 導(dǎo)致COPD 再次急性發(fā)作的因素眾多,龔峰等[4]在文獻(xiàn)報道中指出,COPD急性加重與體質(zhì)量指數(shù)下降、上1 年加重次數(shù)、吸煙等相關(guān)。 王琦[5]的研究則表明，正在吸煙、重度及極重度以上肺功能、COPD 并發(fā)癥、 氣促程度(≥3級)是COPD 急性加重的相關(guān)因素。 COPD 反復(fù)急性發(fā)作直接增加了COPD 臨床治療的失敗率，對患者的生活質(zhì)量造成極大影響， 還帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。 本市為珠三角重要城市，隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重， 社區(qū)內(nèi)人口老齡化明顯，COPD 等慢性疾病發(fā)生率不斷增加， 醫(yī)療費用和醫(yī)療需求越來越大。 建立本社區(qū)老年COPD 急性發(fā)作的風(fēng)險預(yù)警模型有助于緩解社區(qū)醫(yī)療壓力和改善患者病情和預(yù)后，對于降低COPD 急性發(fā)作的風(fēng)險，減少該病對人體的損傷， 提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[7,8]。

表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

本研究前瞻性連續(xù)選取我院收治COPD 急性發(fā)作期患者50 例和COPD 穩(wěn)定期患者50 例進(jìn)行調(diào)查研究， 收集兩組患者性別、 年齡、 體質(zhì)指數(shù)（BMI)、文化程度、合并癥指數(shù)評分（CCI）、吸煙史、急性加重年次數(shù)、 確診年限、 油煙暴露等臨床資料， 并對收集的資料進(jìn)行了單因素和多因素Logistic 回歸分析， 單因素分析結(jié)果兩組患者在性別、文化程度、既往有無吸煙、油煙暴露幾個方面比較差異不大（P＞0.05），在年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI)、合并癥指數(shù)評分（CCI）、急性加重年次數(shù)、確診年限方面比較，組間差異明顯（P＜0.05）。

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明年齡大于78 歲是COPD 急性發(fā)作的危險因素之一, 患者年齡越大其臟器功能衰退越嚴(yán)重,對病情的影響越大[9]；本研究結(jié)果中BMI 也是影響COPD 患者急性發(fā)作的危險因素之一， 最佳截斷值取21kg/m2時，等于或小于最佳截斷值的患者其急性發(fā)作的風(fēng)險是大于最佳截斷值的5 倍以上。 BMI 可以準(zhǔn)確地反映機(jī)體營養(yǎng)狀況， 機(jī)體營養(yǎng)不良時抵抗力也相對較差，抵御疾病能力也差，病情較肥胖者更容易惡化。 有研究報道[10]稱：每增加 1.00kg/m2BMI，機(jī)體病死率就下降5%。 黃蕾等[11]文獻(xiàn)報道也稱高齡與低BMI 相關(guān)，相互影響之下導(dǎo)致機(jī)體呼衰概率增大；慢阻肺患者無論病情輕重，都可以出現(xiàn)合并癥，合并癥也不同程度地影響COPD 的進(jìn)程，COPD 患者合并心血管疾病的危險性是肺功能正常人群的2倍以上，并發(fā)心血管疾病的發(fā)病率約13%[12]。 張霖等[3]報道稱，年齡、CCI 是影響COPD 患者死亡風(fēng)險的指標(biāo)， 其中CCI 更是COPD 患者急性加重及死亡的獨立危險因素。 本文中急性發(fā)作期COPD 患者 CCI 評分為 3 分，曲線（ROC）功能獲取 CCI 最佳截斷值為2 分，Logistic 回歸分析顯示CCI 大于2 分的患者其急性發(fā)作風(fēng)險是等于或小于2 分的15.2 倍。 因此，對 COPD 患者進(jìn)行 CCI 評分并將其考慮為預(yù)測急性發(fā)作的因素十分必要、可行。 研究結(jié)果還表明， 急性加重年次數(shù)2 次以上與確診5年以上， 均為影響COPD 患者急性發(fā)作的危險因素。COPD 患者急性發(fā)作是指在原有的病情基礎(chǔ)上病情急劇加重， 每急性發(fā)作一次都會給患者造成一次損害，使患者肺功能進(jìn)行性惡化[13]。 隨著患者患病時間增長，急性發(fā)作次數(shù)也越多，機(jī)體臟器損害也更為嚴(yán)重。 COPD 頻繁急性發(fā)作，最終可累及患者心臟發(fā)展成肺源性心臟病， 直致導(dǎo)致患者呼吸衰竭并全身臟器衰竭進(jìn)而死亡[14,15]。

上述幾因素之間相互影響， 從而更易引發(fā)COPD 的急性發(fā)作。 本研究將年齡、BMI、CCI、急性加重年次數(shù)、 確診年限5 個變量納入建立老年COPD 急性發(fā)作早期預(yù)警模型， 并進(jìn)行了驗證，從結(jié)果來看， 模型預(yù)測老年COPD 患者急性發(fā)作的AUC 值達(dá)到 0.902，高于標(biāo)準(zhǔn) AUC 值 0.9，說明本模型的預(yù)測效果理想。 通過模型的評分規(guī)則對老年COPD 患者進(jìn)行急性發(fā)作早期預(yù)測， 根據(jù)分值對各患者進(jìn)行對應(yīng)處理， 為COPD 急性發(fā)作的預(yù)防、COPD 病情和預(yù)后的改善及患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社區(qū)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕提供依據(jù)， 也為基層醫(yī)院臨床醫(yī)師預(yù)防老年COPD 急性發(fā)作提供參考。