羅紹保

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院，撫州 344000）

侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是一種除外真菌寄生與過敏引發(fā)的肺臟病變,因真菌侵入支氣管以及肺組織引發(fā)的以氣道黏膜炎性反應(yīng)、 肺組織壞死等病理變化的病癥。 國內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染念珠菌的IPFI 患者病死率達30%-40%，曲霉菌感染的病死率則高達50%-100%，病情危重，預(yù)后差[1]。因而，早期診斷是IPFI 成功治療的關(guān)鍵。半乳甘露聚糖（GM）抗原是一種最早由菌絲分泌進入到血液及其他體液內(nèi)的抗原,存在的時間較長；GM檢測操作便捷、快速，近年在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。 血清與支氣管肺泡灌洗液檢測GM 已成為臨床診斷IPFI 的一個重要生物學標準，但是肺泡灌洗液GM檢測還未規(guī)范化。 故本研究旨在分析血清與支氣管肺泡灌洗液GM 檢測在IPFI 診斷中的價值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院呼吸科2017 年4 月-2020年2 月收治的30 例IPFI 患者作為觀察組，均經(jīng)實驗室、胸部 CT 或 X 線等檢查確診[3]。 其中，男 17例，女 13 例；年齡 27-71 歲，平均（48.4±3.1）歲；基礎(chǔ)病癥： 慢性呼吸系統(tǒng)疾病15 例， 惡性腫瘤11例， 多發(fā)傷4 例。 本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者及健康自愿者均簽署知情同意書。

納入標準： ⑴IPFI 患者均經(jīng)病理檢查確診；⑵年齡18-75 歲；⑶意識清楚，無既往精神病史，能良好配合；⑷無肺泡灌洗術(shù)禁忌癥。

排除標準：⑴合并心肝腎功能不全；⑵并發(fā)免疫系、血液系等嚴重病癥；⑶全身性感染，既往臟器移植治療及大量激素治療；⑷意識障礙，無法配合。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 ⑴血清：入組后第2d 抽取所有受檢者晨起空腹外周靜脈靜脈血5ml，置入肝素抗凝管內(nèi)，以4000r/min 進行離心處理，持續(xù)5min，取上層清液送檢。

⑵支氣管肺泡灌洗液： 采集前2h 禁食、4h 禁飲；取仰臥位，給予2%利多卡因氣道麻醉，起效后經(jīng)鼻緩緩插入纖維支氣管鏡，對需灌洗位支氣管進行局麻處理，對病變局限者選取病變段、彌漫者選取右肺中葉或者左上舌段，再將纖支鏡頂端緊緊楔入需灌洗段或亞段支氣管開口處，再通過活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水，20-50ml/次， 總量60-120ml，完成后當即以50-100mmHg 負壓吸引回收灌洗液（回收量需要占到30%以上），采集完成后當即用雙層無菌紗布過濾掉粘液，置入硅塑瓶當即送檢。

1.2.2 GM 檢測 選用Bio-RAD 公司生產(chǎn)的550 型酶標儀以及配套試劑盒。⑴采用單克隆抗體雙層夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清GM 水平。 ⑵取300μl的支氣管肺泡灌洗液和100μl 處理液混合均勻，置于100℃水浴中3min，以3000r/min 進行離心處理，持續(xù)5min，分別取上清液50μl 和結(jié)合液置入孔板內(nèi)，再封口處理，置入37℃水浴約1.5h，除封口膜，5 次反復清洗和拍板，將未結(jié)合物清理，加顯色液200μl，避光 30min，加終止液 100μl，通過酶標儀檢測，波長為450nm。 吸光度指數(shù)（AI）=樣本吸光度/標準血清吸光度，如AI≥0.5 則評定為陽性[4]。所有檢測嚴格按照實驗室規(guī)程和試劑說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件包進行統(tǒng)計學處理，呈正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間以t 檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)（%）表示，通過χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計意義， 并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，探析GM 最佳診斷閾值。

2 結(jié)果

2.1 本組患者不同GM 檢測水平對比 通過測定，本組患者血清GM 水平低于支氣管肺泡灌洗液GM 水平，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 本組患者血清、支氣管肺泡灌洗液的GM 水平比較（±s）

表1 本組患者血清、支氣管肺泡灌洗液的GM 水平比較（±s）

注：與血清 GM 檢測比較，*P＜0.05

1.07±0.78 2.16±0.82*組別 例數(shù) 測定水平血清GM肺泡灌洗液GM 30 30

2.2 兩種標本檢測效度對比 根據(jù)GM 檢測說明書，以GM≥0.5 為陽性，支氣管肺泡灌洗液GM 檢測的敏感度、 陽性預(yù)測值、 陰性預(yù)測均高于血清GM 檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血清+支氣管肺泡灌洗液GM 聯(lián)合檢測的敏感度、 陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值則顯著高于血清GM、支氣管肺泡灌洗液 GM 單一檢測（P＜0.05），而血清 GM、支氣管肺泡灌洗液GM 及血清+支氣管肺泡灌洗液GM檢測的特異性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。 通過ROC 曲線AUC 分析，支氣管肺泡灌洗液+血清GM 為0.805，支氣管肺泡灌洗液GM 為0.762，血清 GM 為 0.701，見圖1。

3 討論

表2 血清、支氣管肺泡灌洗液GM 檢測效度比較（%）

圖1 不同灌洗液GM 檢測ROC 曲線

IPFI 在臨床上較為多見， 因?qū)颊呱踩斐蓸O大威脅而日益受到重視， 但診斷手段仍有限， 早期未及時診斷會延誤治療， 而致死亡率增高， 臨床研究報道念珠菌病侵入肺部延遲診斷1d的死亡率在24%左右，延遲2d 在37%以上%[5]。 當前，臨床早期診斷IPFI 難度大，原因在于：⑴大多數(shù)病例癥狀表現(xiàn)不具特異性；⑵真菌培養(yǎng)時間長、易污染，且陽性率不高，很難分別定植和感染；⑶穿刺、活檢等存在創(chuàng)傷性，患者往往難以接受[6,7]。近年來， 隨著肺泡灌洗技術(shù)及檢測技術(shù)不斷發(fā)展和日益成熟，血清、支氣管肺泡灌洗液檢測在肺部疾病診斷中廣泛應(yīng)用開來，并有著良好價值，可明確細胞種類、病原體、抗原、酶等，為IPFI 早期診斷提供幫助，并可鑒別其他肺部疾病。 其中，以支氣管肺泡灌洗液GM 抗原檢測研究最為廣泛， 在IPFI早期診治中的價值已有廣泛認可， 但其截斷值和規(guī)范性仍存在爭議，診斷效能波動較大，進而影響到診斷效果。

GM 是一種熱穩(wěn)定水溶性多糖抗原，在大部分曲霉菌于青霉菌細胞壁內(nèi)科檢測到,早期就可分泌至體液中,在臨床癥狀和影像學表現(xiàn)出現(xiàn)前就可檢測到,并會持續(xù)1-8 周，所以，可用來作為早期診斷IPFI 的重要指標[8,9]。GM 抗原除了由真菌分泌外,還會在這些情況中出現(xiàn)假陽性：⑴存在食物中，如牛奶，所以配方奶粉喂養(yǎng)新生兒應(yīng)考慮假陽性；⑵使用抗菌藥物，如阿莫西林克拉維酸鉀等；⑶免疫有關(guān)的肝臟病變；⑷抗腫瘤藥物。 支氣管肺泡灌洗液是經(jīng)纖維支氣管鏡收集的肺表面物質(zhì),可更為直接反應(yīng)出肺內(nèi)病變。 本研究中，觀察組的支氣管肺泡灌洗液-GM 值明顯高于血清GM 值,且觀察組支氣管肺泡灌洗液GM 值、血清GM值均高于對照組；同時，以0.5 為GM 陽性截斷值，發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液GM 檢測的敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均比血清GM檢測要高，由此表明支氣管肺泡灌洗液GM 對IPFI診斷價值相對優(yōu)于血清。 另外，從ROC 曲線分析，支氣管肺泡灌洗液+血清GM 檢測的AUC 為 0.805,高于單一檢測,與既往相關(guān)課題研究報道基本一致[10]。 具體而言，支氣管肺泡灌洗液GM 診斷效能優(yōu)于血清的原因可能和BALF 是離病灶最近部位、局部真菌載量最高、部分真菌不入血等有關(guān)。另外從結(jié)果看，兩標本聯(lián)合GM 檢測時可提高敏感性和陽性、陰性的預(yù)測值，但特異性有所下降,因而聯(lián)合血清標本檢測時要綜合考慮。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗液GM 檢測在IPFI診斷效能方面整體優(yōu)于血清， 兩者聯(lián)合診斷能提高診斷敏感性、準確度，為早期診治提供依據(jù)，有著重要臨床價值。