陳新偉，趙斌安，謝權(quán)華，曾文峰

(1.江西省定南縣第二人民醫(yī)院骨科，定南 341900;2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee，KOA)是指由于年齡增大、身體肥胖、關(guān)節(jié)松弛、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或膝關(guān)節(jié)原有力學(xué)平衡遭到破壞[1]等因素造成關(guān)節(jié)軟骨、半月板變性、破壞，骨質(zhì)增生等病理改變。 女性發(fā)病率高于男性，中老年人群發(fā)病率為60%-70%，70 歲以上人群達(dá)80%[2]，并且年齡越大，罹患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。 專家學(xué)者都在積極探索和尋找“保膝”的方法：中醫(yī)藥方法治療[4,5]；關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物[6]；腓骨截骨沉降術(shù)[7]、脛骨平臺(tái)或股骨髁上截骨[8]、自體軟骨細(xì)胞移植[9]等等。 研究發(fā)現(xiàn)， 中醫(yī)藥聯(lián)合外科手術(shù)治療能夠顯著改善中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀[10,11,12]，但是目前對(duì)于中藥給藥途徑是否對(duì)膝關(guān)節(jié)炎造成影響相關(guān)報(bào)道極少。 因此，本研究探討了關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合不同的中醫(yī)藥給藥途徑治療輕中度中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 8 月-2019 年 7 月 50例在關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合內(nèi)服中藥治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為實(shí)驗(yàn)組（內(nèi)服組），對(duì)照組（外敷組）為2014 年7 月-2015 年6 月我院在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中草藥外敷治療的35 例患者。 兩組病例均由同一個(gè)治療組完成治療和康復(fù)的工作。 兩組患者的平均年齡、男女比例基本相同，病程時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，術(shù)前平均 Lysholm 評(píng)分分別為（6.51±0.64）、（6.43±0.70）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007 年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,入選本次觀察的患者為病變程度為1、2、3 度的患者，并經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作需求緩解患膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，甚至希望能盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，且自愿配合臨床觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性滑膜炎；不能配合堅(jiān)持使用中藥治療和跟蹤隨訪而影響臨床觀察療效者；合并有其他系統(tǒng)疾病并影響評(píng)定準(zhǔn)確性的患者。

1.2 處理方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)清理治療及康復(fù)訓(xùn)練 在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)， 大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)鏡下檢查關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗，刨削清除增生的變性滑膜、剝脫的關(guān)節(jié)軟骨，射頻氣化處理輕、中度損傷的軟骨，微骨折技術(shù)處理重度關(guān)節(jié)軟骨損傷，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，磨削骨贅，籃鉗和刨刀清除損傷的半月板，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。 術(shù)畢縫合傷口，彈力繃帶包扎。 術(shù)后第二天開(kāi)始功能鍛煉；術(shù)后第十二天拆線。 術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者仰臥位直腿抬高患肢，第三天開(kāi)始行股四頭肌、股二頭肌肌力康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第四天患者開(kāi)始自主進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲功能訓(xùn)練，一周內(nèi)恢復(fù)至正常的屈曲功能，并可以拄拐下地活動(dòng)；術(shù)后第二個(gè)月患肢開(kāi)始負(fù)重半蹲訓(xùn)練； 術(shù)后第三個(gè)月行單腿站立平衡訓(xùn)練。

1.2.2 術(shù)后選擇中醫(yī)藥不同的給藥方式

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后給以內(nèi)服中藥 根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況（除患膝癥狀外），病人其他情況恢復(fù)到術(shù)前（生命體征完全正常，飲食與術(shù)前一致），開(kāi)始口服具有補(bǔ)肝腎、驅(qū)寒止痛中藥（根據(jù)中老年人發(fā)病特點(diǎn)選擇補(bǔ)腎壯骨湯加減湯藥主要成分為：熟地，骨碎補(bǔ)，杜仲，川芎，川牛膝，防風(fēng)，天麻，細(xì)辛，當(dāng)歸，淫羊藿，五加皮），或中藥成分相近、功能相同的中成藥，時(shí)間15d。

1.2.2.2 對(duì)照組術(shù)后給以外敷中草藥治療 拆線后第二天開(kāi)始外敷具有壯筋骨、 散寒通絡(luò)止痛作用的中草藥（院內(nèi)制劑，主要成分為：當(dāng)歸，土鱉蟲(chóng)，天仙子，骨碎補(bǔ)，續(xù)斷，威靈仙、川芎，紅花，制川烏，制草烏，三棱，馬錢子等研末調(diào)成藥膏），隔天敷一次，連續(xù)外敷7 次。

1.3 療效評(píng)定 根據(jù)治療前后的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分的分值來(lái)評(píng)定治療疼痛程度；和術(shù)后1個(gè)月，6 個(gè)月，第12 個(gè)月的Lysholm 評(píng)分方法進(jìn)行療效評(píng)估，滿分100 分，66 分以上為膝關(guān)節(jié)功能尚可， 分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。 治療結(jié)果分為：顯效、有效、無(wú)效。 其中顯效：Lysholm 評(píng)分為95-100 分；有效：Lysholm 評(píng)分為 84-94 分；無(wú)效：Lysholm 評(píng)分在84 分以下。

1.4 隨訪 隨訪時(shí)間從術(shù)口拆線后算起，在第1 個(gè)月，第6 個(gè)月，第12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，所選擇的病例均按要求得到隨訪，3 次Lysholm 評(píng)分按照疼痛，不安定度，閉鎖感，腫脹度，跛行，樓梯攀爬，蹲姿，是否使用支撐物八項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。 隨訪第一個(gè)月加VAS 評(píng)分。 所有患者未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)的并發(fā)癥及中藥的藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分比或構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 個(gè)月的VAS評(píng)分：兩組均較術(shù)前顯著降低(P＜0.05)；對(duì)照組明顯低于實(shí)驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后Lysholm 評(píng)分比較

2.2.1 兩組治療結(jié)束后1 個(gè)月隨訪Lysholm 評(píng)分評(píng)定有效率的比較見(jiàn)表2。對(duì)照組的臨床療效優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。

表1 治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分的比較(±s)

表1 治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分的比較(±s)

組別 n 治療后1 個(gè)月 t P對(duì)照組（外敷組）實(shí)驗(yàn)組（內(nèi)服組）35 50 1.92±0.38 2.75±0.51 8.120 ＜0.01

表2 治療后1 個(gè)月兩組患者治療有效率的比較（n）

2.2.2 兩組患者治療后6 個(gè)月隨訪取得Lysholm 評(píng)分評(píng)定有效率的比較見(jiàn)表3。對(duì)照組的臨床療效優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。

表3 治療后6 個(gè)月兩組患者治療有效率的比較（n）

2.2.3 兩組患者治療后12 個(gè)月隨訪取得Lysholm評(píng)分評(píng)定有效率的比較見(jiàn)表4。 對(duì)照組總有效率91.43%，實(shí)驗(yàn)組總有效率80.00%(P＞0.5)，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 治療后12 個(gè)兩組患者治療有效率的比較（n）

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 膝骨關(guān)節(jié)炎主要病變部位是半月板、關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可在直視下針對(duì)病變的、損傷的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行清理、修整，軟骨下微骨折處理，治療清理破損半月板，清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，防止“二次損傷”的發(fā)生；改善患膝的內(nèi)環(huán)境，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子，從而達(dá)到緩解或解除疼痛、 改善膝關(guān)節(jié)功能及延緩膝關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。 但是對(duì)于誘發(fā)關(guān)節(jié)炎的病因沒(méi)有干預(yù)或阻斷，所以膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下清理治療療效不盡人意。

3.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí) 膝骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”、 “骨痹”等范疇。膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015 年版)辨證分型分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、氣血虛弱型[13]?！端貑?wèn)·上古天真論》曰“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”。 如果肝的氣血衰少，筋膜失去濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為筋力不足，運(yùn)動(dòng)不利。 《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰“腎主身之骨髓”；《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力”，說(shuō)如果腎中精氣不足、骨髓空虛，骨的功能減退。 因風(fēng)、寒、濕邪是關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的外部條件，而諸虛內(nèi)存，正氣不足才是其發(fā)病的內(nèi)在原因。 分析該病的病因病機(jī)應(yīng)從中醫(yī)整體觀出發(fā),因?yàn)殛P(guān)鍵位點(diǎn)基因的多態(tài)性也影響了膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型[14]，治療以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、溫經(jīng)散寒為原則, 根據(jù)病因病癥不同在術(shù)后辯證論治[15]，內(nèi)服中藥有熟地，骨碎補(bǔ)，杜仲，當(dāng)歸，淫羊藿，五加皮等補(bǔ)肝腎壯筋骨為主；天麻，防風(fēng)祛風(fēng)濕；川芎活血行血；防風(fēng)，當(dāng)歸，川芎三藥合用具有散寒通絡(luò)止痛的功效；川牛膝引藥下行于膝關(guān)節(jié)。 外敷中草藥中含有的土鱉蟲(chóng)、威靈仙可發(fā)揮祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通痹的作用；天仙子具有解痙鎮(zhèn)痛安神之效；骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、當(dāng)歸可補(bǔ)腎強(qiáng)骨；川芎、三棱可起到活血化瘀的功效；川烏、草烏、馬錢子具有良好的散寒止痛作用，達(dá)到消除病因、調(diào)理患者體質(zhì)、從而緩解或消除膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合中醫(yī)藥治療 我們治療方法以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境， 聯(lián)合中藥內(nèi)服或外敷中草藥來(lái)對(duì)因治療， 兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用提高療效。 內(nèi)服和外敷的中藥中均含有如當(dāng)歸等補(bǔ)肝腎活血藥物， 這些藥物具有抑制炎癥因子生成、抑制軟骨細(xì)胞凋亡、抑制軟骨基質(zhì)降解、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增值等作用[16]。但外敷中草藥直接作用于患處，可通過(guò)熱力作用提升局部組織溫度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部血管的通透性，促進(jìn)損傷修復(fù)[17]，外敷藥物的鎮(zhèn)痛活血藥物的劑量及藥物功效強(qiáng)度明顯優(yōu)于內(nèi)服的中藥,更能有效緩解術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，從而改善關(guān)節(jié)功能。 因?yàn)樾狅L(fēng)濕、活血止痛類中草藥大部分對(duì)胃腸道功能、肝腎功能均有不同程度的影響，部分藥物如川烏、草烏、馬錢子、天仙子具有一定的毒性，不適應(yīng)于內(nèi)服。 外敷是局部用藥，為局部皮膚吸收，有效的降低了內(nèi)服藥的副作用，減少了內(nèi)服藥的全身不良反應(yīng)，臨床操作簡(jiǎn)單，易推廣。

綜上所述， 外敷中草藥與內(nèi)服中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)輕中度中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎均有較好的療效,但外敷中草藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)輕中度中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎療效更確切，操作簡(jiǎn)單，患者更容易接受，能有效緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)退變時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣使用。