李強(qiáng)，冷元曦，周雄，鄧暉，夏啟水，支樂

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科，南昌 330006）

骶尾部褥瘡在臨床上多見于長期臥床及截癱的病人，常因護(hù)理不當(dāng)、營養(yǎng)缺乏等原因所致，如得不到及時、 有效的治療， 創(chuàng)面會逐步擴(kuò)大及加深，向周圍及深部蔓延，一旦形成深度褥瘡時，治愈難度較大， 多需要手術(shù)治療才能消滅創(chuàng)面[1]。2015 年 3 月-2019 年 6 月， 我科共收治 6 例骶尾部巨大褥瘡患者，采用雙側(cè)臀大肌“V-Y”推進(jìn)皮瓣聯(lián)合VSD 負(fù)壓封閉吸引術(shù)治療均取得良好的療效，該術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷相對較小、直接閉合創(chuàng)面及術(shù)后不易復(fù)發(fā)的特點。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6 例，男3 例，女3 例，年齡38-69 歲，平均 58 歲。 腦血管意外后遺癥 2 例，脊柱骨折伴截癱術(shù)后3 例，腦外傷1 例。 本組患者中III 度 4 例，IV 度 2 例，合并糖尿病 1 例，合并高血壓2 例，合并低蛋白血癥3 例。 入院時褥瘡發(fā)生時間3 周-5 個月，平均3.2 個月。 褥瘡面積大小約為8cm×10cm-11cm×13cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前創(chuàng)面處理 入院后先行創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。 創(chuàng)面明顯感染或者有全身感染癥狀的的患者給予抗感染治療。 每日換藥時用雙氧水、生理鹽水沖洗， 慶大霉素生理鹽水或乳酸左氧氟沙星注射液紗布濕敷傷口。 待創(chuàng)面滲液不多，基底和皮下空腔內(nèi)有肉芽生長時進(jìn)行手術(shù)。 本組患者經(jīng)7-12d 術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)前營養(yǎng)支持 術(shù)前調(diào)整患者全身身體狀況，加強(qiáng)翻身，局部按摩，改善局部血循環(huán)，防止褥瘡進(jìn)一步發(fā)展。指導(dǎo)患者及家屬行俯臥位及側(cè)臥位練習(xí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和貧血。

1.2.3 手術(shù)操作要點 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取俯臥位，術(shù)前半小時給予敏感抗菌素靜脈點滴。 先徹底切除骶尾部褥瘡感染病灶至正常組織，包括切除炎性水腫肉芽組織，必要時應(yīng)用薄骨刀細(xì)心鑿去骨表面少量死骨至滲血，雙氧水及大量生理鹽水沖洗后重新消毒， 用碘伏無菌紗布蓋住創(chuàng)口。以髂后上棘與大粗隆上緣連線中上1／3 處為臀上動脈淺支穿出點的體表投影作為臀大肌肌皮瓣蒂部。根據(jù)創(chuàng)面大小以該點為中心于一側(cè)臀部沿臀大肌纖維方向作一合適的三角形切口，其底邊位于褥瘡邊緣，頂端朝向大粗隆。切開皮膚、皮下組織及深筋膜， 沿臀大肌肌纖維方向分離并切斷部分臀大肌，在臀大肌和臀中肌之間鈍性分離，在骶骨背面切斷臀大肌的起點，此時便形成一塊“V”形帶臀上動脈及其分支血管蒂的島狀肌筋膜皮瓣，向褥瘡創(chuàng)面推移。 相同的方法切取另一側(cè)肌皮瓣，將兩側(cè)肌皮瓣向創(chuàng)面相向推進(jìn)，縫合皮瓣關(guān)閉傷口，傷口勿縫合過密。在切取時將臀大肌肌緣與皮下組織臨時間斷縫合固定，用以牽拉便于操作及防止肌肉回縮時皮膚與筋膜、 肌肉之間的剪力損傷肌皮穿支血管，從而影響肌皮瓣皮膚的血運，術(shù)中充分止血。修剪VSD 覆蓋傷口部位，貼膜密閉，接中心負(fù)壓吸引檢查有無漏氣。

1.3 術(shù)后處理 使用氣墊床俯臥位及側(cè)臥位交替翻身,防止肌皮瓣受壓，勤翻身預(yù)防其它部位褥瘡，給予靜滴抗生素5-7d 預(yù)防感染，同術(shù)前一樣繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正患者負(fù)氮平衡、貧血、低蛋白血癥。 術(shù)后1 周左右拆除VSD 觀察傷口情況，每1-2d 換藥1 次，如果患者二便污染術(shù)區(qū)，則隨時換藥，保證創(chuàng)面清潔防止傷口感染。 術(shù)后2 周拆線。

2 結(jié)果

本組患者褥瘡均愈合， 其中5 例一期愈合，1例因局部傷口有少量滲血、滲液，愈合欠佳，經(jīng)換藥后延期愈合，所有供區(qū)直接縫合無需植皮，肌皮瓣均未出現(xiàn)壞死。 隨訪6-36 個月無感染及復(fù)發(fā)，肌皮瓣生長良好、質(zhì)地柔軟、外形豐滿，受壓區(qū)未再潰破，該手術(shù)對臀大肌功能影響小。

典型病例：患者，女，40 歲。因腰椎骨折并不全癱術(shù)后1 個月， 骶尾部逐漸形成巨大褥瘡3 周入院，創(chuàng)面有炎性肉芽組織及滲出，于2016 年10 月19 日手術(shù)。 術(shù)前患者雙下肢肌力約II 級。

A：術(shù)前骶尾部褥瘡面積較大，大小約9cm×11cm，周圍有2 cm左右的潛行擴(kuò)大；B：術(shù)前設(shè)計雙側(cè)臀大肌肌皮瓣；C：雙側(cè)臀大肌“V-Y”推進(jìn)肌皮瓣術(shù)后即刻外觀，供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)口一期閉合；D、F：3 年后隨訪患者皮瓣成活良好，外形飽滿，褥瘡無復(fù)發(fā)，對臀大肌功能影響小，雙下肢肌力恢復(fù)至IV 級，可自行站立

3 討論

骶尾部褥瘡為長期臥床及截癱患者患者的常見并發(fā)癥，由于患者病程較長，消耗大，局部組織長期受壓，造成血液循環(huán)不良，組織營養(yǎng)障礙，從而導(dǎo)致缺血性壞死，逐漸形成潰瘍創(chuàng)面，換藥及單純手術(shù)切除的療效均不理想,給患者帶來了極大的痛苦，其創(chuàng)面修復(fù)重建一直是臨床工作中的難點。既往此類手術(shù)多采用臀大肌肌皮瓣、 臀大肌穿支皮瓣、腰臀皮瓣、胸臍皮瓣、局部隨意皮瓣等進(jìn)行治療，但均存在一定的不足[2-4]。 臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡最早由Minami 于1977 年首先報道，隨后國內(nèi)較多學(xué)者也對臀大肌肌皮瓣用于治療骶尾部褥瘡進(jìn)行了研究， 他們使用的臀大肌肌皮瓣均需不同程度顯露臀上或臀下血管及神經(jīng)， 術(shù)中可能損傷血管、神經(jīng)，術(shù)后也可能存在血管蒂過度牽拉、扭轉(zhuǎn)及栓塞影響皮瓣成活[5]，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、操作難度較大，術(shù)者需具備較好的顯微外科技術(shù),手術(shù)時間長,手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)前需用Doppler血流探側(cè)儀準(zhǔn)確定位穿支位置等缺點[6-8]。 此外，臀大肌切取過多將妨礙有運動功能的患者術(shù)后下肢功能。 為避免損傷臀大肌，穿支動脈皮瓣近年來逐漸應(yīng)用于骶尾部褥瘡修復(fù)，因其不犧牲臀大肌，皮瓣血供確實，轉(zhuǎn)移方便，設(shè)計靈活，能實現(xiàn)良好的美學(xué)修復(fù)效果[9]，對于非臥床患者術(shù)后下肢功能的康復(fù)尤為重要[6]，對于術(shù)后褥瘡復(fù)發(fā)或皮瓣手術(shù)失敗的病例，仍有機(jī)會再次手術(shù)修復(fù)。 但因皮瓣修復(fù)后神經(jīng)的再生較困難，皮瓣感覺不良，加之缺少肌肉的填充和緩沖墊作用，抗感染能力相對弱，皮瓣耐磨度的遠(yuǎn)期效果欠佳，特別是骶尾部IV 期褥瘡常深達(dá)骨質(zhì)，血供欠佳，局部缺損巨大且較深，修復(fù)后易殘留死腔，易導(dǎo)致褥瘡復(fù)發(fā)，故臀大肌肌皮瓣依然是最佳選擇[10]。

以往的臀大肌肌皮瓣手術(shù)方式稍復(fù)雜， 且單一肌皮瓣提供的修復(fù)面積有限， 大面積的骶尾部褥瘡宜采用雙側(cè)臀大肌肌皮瓣來修復(fù)。 我們治療骶尾部巨大褥瘡所采用的雙側(cè)臀大肌“V-Y”推進(jìn)肌皮瓣是在以往手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良術(shù)式，具有良好的操作性及安全性。 臀大肌主要營養(yǎng)血管為臀上、臀下動脈，其中臀上動脈經(jīng)梨狀肌上進(jìn)入臀部后分為深、淺兩個分支，深支與臀上神經(jīng)伴行， 淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出后合成數(shù)支營養(yǎng)臀大肌上半部， 其解剖位置恒定， 蒂部松弛，可提供較大活動范圍，臀上、臀下動脈在肌肉及皮膚內(nèi)有豐富的吻合，血液供應(yīng)豐富，故臀大肌肌皮瓣可提供較大面積的皮瓣而無壞死的危險[11]。該皮瓣術(shù)中不必顯露臀上動脈及其分支， 避免了“裸化”血管的過程中增加損傷血管的風(fēng)險[12]，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，降低了手術(shù)技術(shù)要求，不會造成血管蒂牽拉扭轉(zhuǎn)及組織瓣壞死，術(shù)后臀部修復(fù)形態(tài)良好，皮瓣移植后的外形、感覺近似正常。 該組織瓣帶肌肉，不僅血液循環(huán)豐富，而且能填塞空腔，具有較強(qiáng)的抗感染及耐磨能力，轉(zhuǎn)移后供區(qū)可直接縫合。 我們切取的只是臀大肌的上半部分， 而保留其下半部分， 對臀大肌損傷較小，保留了大部分臀大肌功能，對術(shù)后行走功能影響甚小。 肌皮瓣還保留了臀下神經(jīng)來的分支，加之臀部皮神經(jīng)分支間存在吻合， 可保證移位的肌筋膜皮瓣有神經(jīng)支配[11]，轉(zhuǎn)移后有一定感覺功能，可有效預(yù)防術(shù)后褥瘡再發(fā)。雙側(cè)臀大肌“V-Y”推進(jìn)肌皮瓣可修復(fù)創(chuàng)面較大、較深的褥瘡[13]，但對于特大面積（直徑大于15cm 以上的褥瘡）需裸化血管或改用其他皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)式修復(fù)[14,15]。

目前，VSD 負(fù)壓封閉引流術(shù)是治療各種急慢性難愈合性創(chuàng)面的常用方法,我們采用雙側(cè)臀大肌“V-Y”推進(jìn)肌皮瓣結(jié)合VSD 敷料覆蓋封閉負(fù)壓引流術(shù)，可促進(jìn)局部血液循環(huán)及營養(yǎng)供應(yīng)，解決術(shù)后創(chuàng)口易污染的缺點， 同時還對創(chuàng)面有機(jī)械牽拉和局部壓迫作用，有利于傷口滲血滲液的排出，防止皮瓣下積血積液，促進(jìn)死腔消滅，促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂繁殖[16]，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生率[17]。需注意的是，負(fù)壓封閉吸引應(yīng)放置在皮瓣的遠(yuǎn)端，不要靠近蒂部，負(fù)壓不要過大，維持較小的負(fù)壓水平即可。

綜上所述，雙側(cè)臀大肌“V-Y”推進(jìn)肌皮瓣修復(fù)骶尾部巨大褥瘡， 可提供足夠的修復(fù)面積和肌肉組織填充創(chuàng)面，組織充分利用，就地取材，供區(qū)及受區(qū)均一期閉合，無需植皮，骶尾部組織豐滿，供區(qū)及受區(qū)外觀滿意，能滿足褥瘡修復(fù)后耐壓、耐磨的要求，該手術(shù)操作簡單，因不需解剖血管，具有較高的安全性，便于在基層醫(yī)院推廣使用。