孔廣發(fā)，吳威武，黎明，葉朝陽(yáng)，程祎，吳志榮，莫永軒

（廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院，東莞 5 23900）

輸尿管上段結(jié)石常見(jiàn)的疾病為梗阻、 炎癥及腎損傷，故對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用主動(dòng)的策略，住院時(shí)常采用手術(shù)治療[1,2]。目前，上段輸尿管結(jié)石由于其本身的特點(diǎn)比如結(jié)石處于高位，在治療的時(shí)候經(jīng)常會(huì)發(fā)生移回上部，導(dǎo)致不容易進(jìn)行治療。 當(dāng)今，輸尿管上段結(jié)石的治療包括輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石治療術(shù)等方式[3,4]。傳統(tǒng)的治療方式比如輸尿管鏡硬鏡雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有劣勢(shì)，例如：肉芽等的因素常致出血，致治療視線受阻；上段輸尿管結(jié)石經(jīng)常移位等。 以前術(shù)式的劣勢(shì)包括不能準(zhǔn)確看到具體的入路； 碎石治療的預(yù)期不理想；進(jìn)行治療的術(shù)式不易，需要的經(jīng)驗(yàn)較多；進(jìn)行治療的花費(fèi)較大等[5]。 現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，在手術(shù)上需要進(jìn)一步調(diào)查可行性、有效性及其他優(yōu)勢(shì)驗(yàn)證。 本研究將負(fù)壓吸引技術(shù)與輸尿管鏡共同使用于輸尿管上段結(jié)石治療，旨在探討負(fù)壓吸引技術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2019 年3 月15 日-2020年3 月15 日住院治療的的輸尿管上段結(jié)石患者122 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者年齡大于等于18 歲；⑵病例時(shí)長(zhǎng)大于1 個(gè)月；⑶大小大于0.5cm；⑷單個(gè)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴曾經(jīng)泌尿系結(jié)石治療史；⑵遺傳性泌尿系統(tǒng)疾??；⑶在泌尿系統(tǒng)炎癥急性期；⑷合并其他嚴(yán)重的心血管癥狀。進(jìn)行治療的患者開始有基本的癥狀如腰背部脹痛或者腎絞痛， 程度不等，經(jīng)過(guò)彩超、腹部平片、以及靜脈尿路造影或者泌尿系統(tǒng)CT 判定為輸尿管上段結(jié)石，且可以從影像學(xué)中判定結(jié)石的位置及直徑。 發(fā)病時(shí)長(zhǎng)大于1 個(gè)月，且腎積水、輸尿管擴(kuò)張的程度不一樣。 隨機(jī)抽樣分為負(fù)壓吸引組和普通硬鏡組，每組各61 例。負(fù)壓吸引組：男 29 例，女 32 例，年齡 25-70 歲，平均 50.0歲；普通硬鏡組：男 33 例，女 28 例，年齡 28-75歲，平均50.6 歲。 兩組患者的年齡、性別分布進(jìn)行對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意后，并與全部患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前進(jìn)行尿常規(guī)、CT 尿路造影、尿培養(yǎng)、腹部X 線平片以及藥敏試驗(yàn)；全部患者在治療之前都進(jìn)行抗炎癥及抑菌3d， 之后根據(jù)相關(guān)情況調(diào)節(jié)用藥；行碎石治療之前進(jìn)行影像學(xué)檢查，進(jìn)行結(jié)石定位，確認(rèn)結(jié)石位置。

1.2.2 手術(shù)方法 普通硬鏡組：麻醉成功后，擺截石位，常規(guī)消毒鋪單。 插F8 單腔尿管，硬鏡于直視下進(jìn)至膀胱至輸尿管開口，把輸尿管鏡插入管內(nèi)，逐漸碎石，將結(jié)石大小碎至能夠排出。 術(shù)后檢查結(jié)石有無(wú)處理完畢。

負(fù)壓吸引組：操作前準(zhǔn)備同普通硬鏡組。 將標(biāo)準(zhǔn)鏡與硬性輸尿管通道鞘組合后， 直視建立工作通道，留置硬性外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡；硬性外鞘末端接專用的負(fù)壓吸引器， 并與碩通灌洗吸引器進(jìn)行連接，置入碎石鏡，碎石過(guò)程中同時(shí)利用負(fù)壓吸引清除結(jié)石碎片和粉末，保留標(biāo)本。 退出碎石鏡，換用標(biāo)準(zhǔn)鏡，直視下同時(shí)退出標(biāo)準(zhǔn)和硬性外鞘，退鏡時(shí)觀察結(jié)石有無(wú)處理完畢及輸尿管粘膜情況，同時(shí)留置輸尿管內(nèi)支架管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療前：性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小、血紅蛋白含量、尿常規(guī)白細(xì)胞量；治療中：進(jìn)行碎石治療的時(shí)長(zhǎng)、治療受阻程度；治療后：基本生命體征、碎石治療的有效率、血紅蛋白含量、在院治療的時(shí)長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 21.0 處理資料，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以%表示，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，以±s 表示。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為 a=0.05，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況的對(duì)比 兩組患者結(jié)石最大徑、 術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 基本情況的對(duì)比（±s）

表1 基本情況的對(duì)比（±s）

組別 術(shù)前尿常規(guī)WBC 結(jié)石最大直徑負(fù)壓吸引組普通硬鏡組t P 135.6±26.8 128.0±22.7 1.289 0.236 10.4±2.4 9.5±1.2 1.026 0.278

2.2 治療中情況的對(duì)比 負(fù)壓吸引組與普通硬鏡組一次清石成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者相比，負(fù)壓吸引組與普通硬鏡組縮短了手術(shù)時(shí)間，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療后情況的對(duì)比 負(fù)壓吸引組與普通硬鏡組手術(shù)后早晚進(jìn)行體溫測(cè)量， 術(shù)后發(fā)熱情況并不一樣，前者低于后者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組血紅蛋白下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 且兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 治療中情況的對(duì)比（±s）

表2 治療中情況的對(duì)比（±s）

組別 成功例數(shù)手術(shù)一次清石成功率(%) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)負(fù)壓吸引組普通硬鏡組χ2/t P 61 51 100.00 82.50 10.893 0.001 43.25±8.83 55.05±15.38 2.915 0.005

表3 治療后情況對(duì)比（±s）

表3 治療后情況對(duì)比（±s）

組別 術(shù)后發(fā)熱 血紅蛋白濃度下降值（g/L） 術(shù)后住院時(shí)間負(fù)壓吸引組普通硬鏡組χ2/t P 0(0.00)10(16.39)10.893 0.001 10.40±6.12 8.95±5.56 1.396 0.160 4.80±1.40 5.20±1.40 0.779 0.444

3 討論

當(dāng)今， 輸尿管上段結(jié)石的術(shù)式包括輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等[6]。 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的效果明顯，有研究稱[7]其合并的疾病的出現(xiàn)率能至50%-83%，此外，輸尿管上段結(jié)石治療后腎盂內(nèi)的壓力增加會(huì)引起感染性休克，這也是易發(fā)的合并癥。 體外沖擊波碎石、 輸尿管鏡取石術(shù)在眾多輸尿管上段結(jié)石術(shù)式中的長(zhǎng)處包括微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后好等，其也存在治療后的碎石都要等自然排泄,極大可能導(dǎo)致疼痛、結(jié)石復(fù)發(fā)形成等合并表現(xiàn)[8,9]。 有報(bào)道稱負(fù)壓吸引配合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)較多：一是降低逃逸，增加有效率。 相關(guān)研究結(jié)果顯示，負(fù)壓吸引配合傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后逃逸率20%（5/25），單純的傳統(tǒng)術(shù)式結(jié)石逃逸率為 44%（11/25）[10]。 二是增加碎石處理率、減少治療時(shí)長(zhǎng)。 有研究[11]稱,負(fù)壓吸引與經(jīng)皮腎鏡術(shù)的共同使用的治療時(shí)長(zhǎng)為30-100min,平均45min,有效排石率為82%,而以往的術(shù)式治療時(shí)長(zhǎng)為30-130min,平均62min，有效排石率為79%。 三是減輕腎盂的壓力、增加治療的可行性[12]。此外，大范圍回顧性調(diào)查表明負(fù)壓吸引與輸尿管鏡共同使用能夠?qū)⑸夏蚵方Y(jié)石手術(shù)的清石有效率提高、安全可行[13]。

本研究顯示， 負(fù)壓吸引組與普通硬鏡組一次清石成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，負(fù)壓吸引組一次清石成功率更高。 兩組手術(shù)時(shí)間相比，負(fù)壓吸引組與普通硬鏡組縮短了手術(shù)時(shí)間。 負(fù)壓吸引組與普通硬鏡組手術(shù)后早晚進(jìn)行體溫測(cè)量， 術(shù)后發(fā)熱情況并不一樣， 前者低于后 者，負(fù)壓吸引組更安全。 兩組血紅蛋白下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述， 經(jīng)自然腔道新式負(fù)壓吸引技術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中，手術(shù)方式安全、有效、經(jīng)濟(jì)、低風(fēng)險(xiǎn)，可以大范圍推廣。