郭亞雯，林蓓蕾，張振香，王永利，符博，齊琲

鄭州大學護理與健康學院，河南鄭州市450001

腦卒中發(fā)病人群年輕化趨勢日益明顯[1?2]，卒中后遺留不同程度運動功能障礙、失語、抑郁或其他問題[3]，進一步增加治療和護理負擔[4]。身體和心理健康問題嚴重阻礙腦卒中患者的社會參與，如重返工作，直接影響個人和家庭的生活質量，尤其是處于工作年齡的中青年人群[5?6]。

重返工作指重返工作崗位或從最初工作殘疾恢復到獨立工作的過程[7]，是腦卒中患者康復的重要評價指標[8]。一項系統綜述顯示[9]，盡管中青年腦卒中患者身體恢復良好，但仍缺乏相應的工作能力，重返工作有不同程度障礙。Fadyl等[10]梳理工作能力相關測評工具，包括工作能力指數(Work?ability Index,WAI)、功能能力指數(Functional Capacity Index,FCI)、職業(yè)角色問卷(Occupational Role Questionnaire)等，與Turner?Stokes 等一起開發(fā)出工作能力支持量表(Work?ability Support Scale,WSS)[11?12]，以測評獲得性殘疾人的工作能力和支持需求。本研究對WSS 進行漢化，檢驗其應用于就業(yè)年齡腦卒中患者的信效度，為制定康復干預措施、提供有效職業(yè)康復支持提供評定工具。

1 資料與方法

1.1 WSS簡介

WSS在開發(fā)階段，基于患者、醫(yī)務人員和雇主針對重返工作的經驗和意義的相關觀點，使用質性研究和現場調查確定最初的框架和內容[11]。作為他評量表，WSS可由經過培訓的醫(yī)護人員對殘疾患者進行評估。若患者已重返工作，則在實際工作環(huán)境下評估；若未重返工作，則在擬定的工作環(huán)境下評估(如患者即將返回的工作崗位)。

該量表的A部分評估工作能力支持，共3個維度：生理(physical)、思考與溝通(thinking and communicat?ing)和社交與行為(social/behavioural)，共16 個條目，每個條目評分1(持續(xù)支持)～7(工作獨立無需改進)分，評分越高，獨立工作能力越強，支持需求越小。

B 部分評估重返工作影響因素，包括個人因素、工作相關環(huán)境因素和重返工作障礙3 個維度，共12 個條目，三級評分：+1(是，有可能的)、0(不確定)、-1(否，不太可能)，其中條目B9～11為反向計分。

在新西蘭和英國社區(qū)中進行的研究顯示，A 部分評分效度ICC 為0.95～0.96，B 部分為0.78～0.84；A 部分內部一致性信度ICC 為0.97，B 部分為0.89，評定者間信度分別為0.97和0.72[12]。

1.2 WSS的漢化和文化調適

遵循翻譯?回譯的方法和原則[13?14]，WSS 的翻譯和文化調適按照以下步驟進行。①兩位母語為中文的雙語研究人員(卒中康復護理學專家和英語專業(yè)專家各1名)分別獨立將WSS 從英文翻譯成中文；課題組比較這兩個版本，討論確定量表的最終中文直譯版。②兩位從未接觸過原版的雙語研究人員(社區(qū)護理學專家和英語專業(yè)專家各1 名)獨立將中文直譯版回譯成英文。課題組和翻譯人員共同比較回譯版與原量表之間的差異，最終確定較為合適的WSS 中文版初稿。③選取與腦卒中康復或職業(yè)康復領域相關的專家6 名，其中神經內科主任護師1 名，康復醫(yī)學科主任醫(yī)師1名，副主任康復治療師2 名，主任康復治療師2 名，通過郵件方式進行專家咨詢。專家根據各自的理論和實踐經驗評估中文版的準確性和應用于我國中青年腦卒中患者的適用性，對部分量表條目和評分細則進行修正。同時，將回譯版返回給原作者，就文化差異及語句翻譯問題和原作者討論，并達成一致。④選取鄭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士2 名、全科醫(yī)生2 名、康復治療師1 名進行統一培訓，統一講解評分方法和細則，之后在就業(yè)年齡腦卒中患者中進行預調查，咨詢調查員對量表條目的修改意見，對條目表述不清、存在評分爭議的地方做出調整。

1.3 調查對象

2018 年12 月至2019 年3 月，便利抽取鄭州兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心下屬社區(qū)的中青年腦卒中患者。樣本量按條目數的5～10 倍確定[15]，考慮到A、B 部分單獨進行因子分析，共調查193例患者。

納入標準：①年齡16～60 歲[16?17]；②明確診斷為腦卒中；③病情穩(wěn)定，改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)[18]評分0～4 分，無明顯溝通障礙；④知情同意。

排除標準：①并發(fā)其他重大疾病，如惡性腫瘤；②卒中前未參加工作。

本研究經鄭州大學倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

1.4 調查工具

一般資料調查表內容包括患者性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業(yè)類型、目前工作情況、首次發(fā)病時間、卒中類型和次數、醫(yī)療付費形式，以及目前主要癥狀，共13 個條目。

2 名經統一培訓、了解量表內容和評分方法的社區(qū)護士，采用WSS 中文版對患者進行測評。測評在患者家中或社區(qū)衛(wèi)生服務中心內，以面對面的形式進行。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 進行數據處理。研究對象人口學和疾病資料采用統計描述。項目分析采用條目?維度總分相關法和臨界比法(critical ratio,CR)[19]。6 名專家評價量表的內容效度，按1 分“完全不相關”到4 分“完全相關”評定條目與所屬維度的相關程度，內容效度指數(content validity index,CVI) ＞0.78 表示內容效度可接受[20]。以探索性因子分析確定WSS中文版的結構效度。采用主成分分析，以因子載荷＞0.4 作為條目歸屬的依據[19]。內部一致性信度以Cronbachα系數表示，評定者間信度用kappa系數表示[21]。

2 結果

2.1 漢化及文化調適

咨詢專家建議對該量表的條目和評分細則進行部分修正。如“l(fā)ifting”譯為“負重”不妥，建議改為“提舉重物”。7 級評分分別命名為：獨立工作無需改進、改進后獨立工作、人工監(jiān)督與設置、較少支持、中度支持、較多支持、持續(xù)支持。條目“競爭需求：工作之外的問題是否與工作承諾有沖突？”在預調查階段調查人員均表示難以理解；征詢原作者后，將該條目改譯為“事件沖突：工作之外的事情是否阻礙其完成工作承諾？”?！癐nstruction&change”根據條目內容將小標題改為“應變能力”。評分決策樹與評分細則的具體標準進行統一修改調整，使評分決策樹更好地細化評分過程，提高評分準確性。WSS 中文版見附錄。

2.2 評分細則

根據原量表的評分細則和評分決策樹[22]，規(guī)范調適制定出適合評估腦卒中患者的評分方法。A 部分各條目均采用7 級評分：7 分“獨立工作無需改進”，在滿足工作要求方面沒有任何問題；6 分“改進后獨立工作”，需考慮時間或精力，或者需要額外的適應/策略/設備，以便獨立工作，或能夠自我提示和糾正工作內容、流程等或布置工作環(huán)境，工作產出率微度降低；5 分“人工監(jiān)督/設置”，需要其他人設置設備或提示策略/方法，或由他人布置自身工作環(huán)境，需要監(jiān)督(只需偶爾提示或糾正)；4 分“較少支持”，能夠勝任75%的工作要求，僅需要有規(guī)律、有計劃的干預或支持，工作產出率輕度受影響；3分“中度支持”，能夠勝任50%的工作要求，在常規(guī)監(jiān)督下偶爾需要進行非計劃的干預，工作產出率中度受影響；2 分“較多支持”，不能勝任50%的工作要求，在常規(guī)監(jiān)督下需要經常進行非計劃的干預，工作產出率重度受影響；1 分“持續(xù)支持(或實則無能力)”，實際無能力或不能勝任25%的工作要求，每天需要很多次非計劃的干預。量表A 部分評分細則實現粗略估計，評分決策樹明確評分步驟和依據。量表B 部分評分與原量表基本一致。

2.3 一般資料

納入的193 例腦卒中患者，男性121 例，女性72例；年齡29～60 歲，平均(48.37±6.89)歲；小學及以下23 例，初中60 例，高中66 例，大學及以上44 例；已婚177 例，未婚4 例，喪偶或離異12 例；家庭人均月收入＜2000 元28 例，2000～2999 元56 例，3000～3999元74 例，≥4000 元35 例；腦力勞動為主75 例，體力勞動為主89例，腦力、體力勞動混合29例；病休153例，已重返工作22 例，提前退休18 例；缺血性腦卒中145 例，出血性腦卒中40 例，混合性腦卒中8 例；卒中1 次149 例，＞1 次44 例；病程＜1 個月68 例，1～2個月56例，3～5個月33例，6～12個月21例，＞12個月15例；mRS評分0～2分98例，3～4分95例。

2.4 項目分析

分別對WSS 的A、B 部分進行項目分析。量表各條目得分與維度總分之間的相關系數0.674～0.891。按總分排序，A 部分評分≥78 分的58 例為高分組，評分≤59 分的54 例為低分組，獨立樣本t檢驗顯示，兩組各條目評分均有顯著性差異(CR ＞3.0,P＜0.01)。

2.5 內容效度

A 部分和B 部分CVI 分別為0.94 和0.90；各條目CVI 0.67～1.00，其中條目B10 和B11 的CVI ＜0.78。專家建議，考慮到我國文化背景和患者疾病特點，應對某些條目進行文化調適。如B10 中“barriers”譯為“問題”比“障礙”更易被理解。

2.6 結構效度

WSS A 部分KMO=0.919，Bartlett 球形度檢驗χ2=1975.798，變量間存在共同因素，適合進行因子分析。采用主成分分析和最大方差法正交旋轉，提取到特征根＞1的公因子3個，共解釋A部分67.747%的變異。各條目在維度中的因子載荷0.631～0.827。B 部分KMO=0.740，Bartlett 球形度檢驗的χ2=638.325，相同方法提取到3 個公因子，共解釋B 部分56.056%的變異。見表1。

2.7 信度

WSS 中文版各維度Cronbachα系數見表2。評定者間信度只計算2 名護士對20 例患者的評估結果，其中條目B10 的kappa 系數＜0.5，條目B8 的kappa 系數=0.585，其他條目kappa系數均＞0.60(P＜0.01)。

表1 WSS中文版的旋轉成分矩陣

表2 WSS中文版各維度內部一致性信度

3 討論

項目分析考察量表條目的區(qū)分度和鑒別力。本研究顯示，WSS 中文版條目?維度Pearson 相關系數均＞0.4，說明條目可以較好反映所屬維度；各條目CR 的結果顯示高分組與低分組間有顯著性差異，說明條目的鑒別度可接受。

咨詢的6 位相關領域專家根據理論依據或實踐經驗以及對量表內容的熟悉程度對量表條目進行評價。條目B10 和B11 的CVI 未達到推薦標準。結合專家意見和課題組討論決定，對條目措詞進行修改，重點完善量表的評分細則和決策樹，添加量表指導語，保證評分的一致性和準確性。

探索性因子分析顯示，中文版量表結構與原量表基本一致[12]。條目A5“毅力與控制節(jié)奏能力：抵抗疲勞，可在正常工作日內堅持工作，并保持工作節(jié)奏”在“生理”和“思考與溝通”維度中的載荷均＞0.4；該條目評估體力或疲勞狀況，仍屬生理范疇，因此歸于“生理”維度。條目B5“同事支持：患者的同事是否支持他/她重返工作崗位？”在“個人因素”與“環(huán)境因素(與工作相關)”維度中的載荷量均＞0.4，考慮條目內容，將其歸于“環(huán)境因素(與工作相關)”維度。

在內部一致性方面，“環(huán)境因素(與工作相關)”和“重返工作障礙”維度Cronbach α 相對較低，但仍介于0.6～0.7 之間，尚可接受[19]，仍需進一步研究、檢驗。評定者間信度方面，大多數條目的評分一致，但由于條目內容的特殊性和受試者在某些條目上的陽性數有限，因此kappa 系數較低，如條目B8“職業(yè)支持與康復”和條目B10“經濟”。

總之，經過翻譯、回譯、文化調適，WSS中文版信效度可以接受，可作為我國就業(yè)年齡腦卒中患者重返工作的測評工具。工作不僅有助于個人的經濟穩(wěn)定和獨立，而且可激發(fā)人們進行身份定位和社會融合的積極經驗[23]。WSS 可幫助醫(yī)療、護理和康復專業(yè)人員明確患者的工作能力和支持需求，制定有針對性的康復干預措施或計劃。WSS可作為患者工作能力支持需求的潛在篩選工具，有助于開發(fā)和實施標準化職業(yè)康復支持系統。該量表也可用于評估干預措施的效果。

一項系統評價提出[24]，目前針對腦卒中患者職業(yè)康復干預的措施有限，有效性有待提高，建議采用多模式、個性化和綜合的方法。在制定個性化干預計劃和措施時，如將腦卒中患者的工作能力支持需求考慮在內，可為加速患者重返工作進程提供新的思路和方法。

本研究的對象通過便利抽樣產生，樣本的代表性受限。本研究樣本量有限，有必要開展較大樣本量研究，進一步檢驗該量表的信效度，及其在我國其他人群中的適用性。

附錄 工作能力支持量表中文版

A 工作能力支持

B 重返工作影響因素