黃皓 黃浩釗

摘要 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是學(xué)齡期或?qū)W齡前期兒童在夜間睡眠時(shí)頻繁出現(xiàn)上氣道阻塞或部分阻塞，導(dǎo)致兒童喪失正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)的一種慢性疾病。診斷的不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育，故怎樣作出合理及時(shí)的診斷是我們需要掌握的。

關(guān)鍵詞 兒童;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;診斷

中圖分類(lèi)號(hào)? R766? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）14-108-02

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）其特征性表現(xiàn)為呼吸暫停和低通氣，是睡眠呼吸障礙中最常見(jiàn)的一種，近年來(lái)受到了越來(lái)越多地重視。兒童OSAHS于2～6歲高發(fā)，患病率約1%～5.7%，在發(fā)展中國(guó)家可以達(dá)到10.47%，且在肥胖兒童中患病率已上升至50%。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，而OSAHS會(huì)使患兒出現(xiàn)間歇性缺氧、高碳酸血癥和胸腔壓力波動(dòng)，以及導(dǎo)致睡眠碎片的間歇性覺(jué)醒，從而影響中樞神經(jīng)，心血管和新陳代謝系統(tǒng)的運(yùn)行，并降低患兒的生活質(zhì)量。睡眠碎片會(huì)擾亂慢波睡眠期間生長(zhǎng)激素的產(chǎn)生，使胰島素樣生長(zhǎng)因子-1及胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3濃度降低，導(dǎo)致兒童的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和認(rèn)知行為功能障礙，若不及時(shí)就診，可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)疾病，包括中風(fēng)、非動(dòng)脈炎缺血性視神經(jīng)病變等[1]。而準(zhǔn)確診斷是合理治療的前提，故本文就兒童OSAHS的診斷要點(diǎn)進(jìn)行討論。

1 癥狀評(píng)估

兒童夜間睡眠出現(xiàn)打鼾、張口呼吸甚至呼吸困難，通常是OSAHS患兒就診的首發(fā)癥狀。但對(duì)部分無(wú)打鼾癥狀的OSAHS患兒，需要對(duì)OSAHS獨(dú)立危險(xiǎn)因素如打鼾≥3個(gè)月、男性、肥胖、母乳喂養(yǎng)、扁桃體和腺樣體肥大等[2]及夜間癥狀包括打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、呼吸困難、發(fā)汗、遺尿等和白天癥狀如注意力不集中、行為和情緒障礙、頭痛、嗜睡加劇和發(fā)育遲緩等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，還應(yīng)包括認(rèn)知和行為的異常如學(xué)習(xí)成績(jī)、執(zhí)行功能、生活質(zhì)量等降低和注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)、叛逆等的評(píng)估。兒童癥狀易受到家長(zhǎng)高估，影響對(duì)實(shí)際病情的判定。故針對(duì)年齡高發(fā)段兒童，除上述癥狀外還應(yīng)包括對(duì)患兒睡眠時(shí)間、環(huán)境和電子產(chǎn)品夜間使用等情況的分析。

2 體格檢查

對(duì)OSAHS患兒進(jìn)行觀察，常有張口呼吸、腺樣體面容等癥狀，若有頭面部畸形或唐氏綜合征等時(shí)，需行專(zhuān)科篩查?；純旱捅且舫？紤]鼻塞或扁桃體增大;患兒下頜后縮、小頜畸形、面中部發(fā)育不全、鼻塞和巨舌癥?？紤]氣道阻塞;兒童全身性高血壓或肺動(dòng)脈高壓?？紤]嚴(yán)重OSAHS的長(zhǎng)期影響[3]。此外，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖在兒童OSAHS的病因中已變的至關(guān)重要，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況的評(píng)估。

3輔助檢查

3.1 多導(dǎo)睡眠圖（PSG）

夜間PSG是診斷和評(píng)估兒童OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。通常將呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>0的兒童定義為OSAHS，分為輕度（AHI 1-5）、中度（AHI 6-10）、重度（AHI>10）[4]。美國(guó)國(guó)際睡眠障礙（AASM）第3版中，兒童OSAHS的診斷需聯(lián)合睡眠障礙的臨床表現(xiàn)包括夜間打鼾、呼吸困難以及白天的嗜睡或多動(dòng)等和異常PSG：每小時(shí)睡眠發(fā)生≥1個(gè)阻塞性事件或阻塞性低通氣，除打鼾、反常胸腹運(yùn)動(dòng)或鼻氣道壓力波形變平外，還需動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg的睡眠時(shí)間≥25%。

3.2 輔助篩查

3.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷調(diào)查具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，兒童睡眠問(wèn)卷（PSQ）和兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量量表（OSA-18）等都曾被用于兒童OSAHS的早期篩查。但由于問(wèn)卷診斷準(zhǔn)確率的差異性問(wèn)題，無(wú)法作替代。與PSG相比，PSQ癥狀項(xiàng)目反映了OSAHS相關(guān)行為、生活質(zhì)量和嗜睡障礙的主觀衡量指標(biāo)，可作為OSAHS評(píng)估的輔助方法[5]。

3.2.2 家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)（HSAT）與夜間血氧飽和度測(cè)定

HSAT監(jiān)測(cè)的生理變量比PSG少，但對(duì)無(wú)神經(jīng)、心血管等并發(fā)癥的成人患者而言，其成本和資源消耗比PSG更小[6]。目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)能支撐HSAT在兒童中使用。夜間血氧飽和度的降低對(duì)年齡>1歲的疑似OSAHS患兒有協(xié)助診斷的作用，但對(duì)于沒(méi)有夜間低氧血癥的疑似對(duì)象仍需隨訪PSG。最近的一項(xiàng)研究證明了夜間血氧飽和度在習(xí)慣性打鼾兒童中能對(duì)PSG進(jìn)行協(xié)助診斷，并作出及時(shí)的干預(yù)[7]。

3.2.3 上氣道評(píng)估

放射學(xué)技術(shù)如側(cè)頸X線照相、頭顱測(cè)量、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像（MRI）等對(duì)上氣道的準(zhǔn)確評(píng)估各有側(cè)重，雖不能進(jìn)行替代診斷，但能對(duì)OSAHS的研究及治療提供幫助。而傳統(tǒng)上氣道評(píng)估是在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，無(wú)法顯示睡眠中的動(dòng)態(tài)情況，還使兒童暴露于輻射，因而有一定的局限性。故動(dòng)態(tài)MRI和藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡（DISE）作為上氣道評(píng)估的替代方法應(yīng)運(yùn)而生，與傳統(tǒng)射線照相評(píng)估相比，兩者皆避免兒童暴露于輻射。動(dòng)態(tài)MRI可以進(jìn)行上氣道（包括軟組織和骨骼結(jié)構(gòu)）的三維重建，評(píng)估整個(gè)呼吸周期的上氣道動(dòng)力學(xué)及OSAHS的病情程度。DISE結(jié)合右美托咪定和氯胺酮等模仿非快速動(dòng)眼睡眠為主的鎮(zhèn)靜藥物的使用，使OSAHS患兒在模擬睡眠的同時(shí)能耐受喉鏡進(jìn)行上氣道評(píng)估。通常適用于扁桃體切除術(shù)后持續(xù)OSAHS兒童、不伴扁桃體肥大的OSAHS兒童、易患多個(gè)阻塞部位的危險(xiǎn)因素的兒童或懷疑有睡眠狀態(tài)依賴(lài)性的喉頭軟化癥的兒童。研究表明，OSAHS兒童在接受DISE定向手術(shù)如增殖腺扁桃體切除術(shù)等后，平均AHI可以從6.1下降到1.9[8]。

4 展望

OSAHS是兒童成長(zhǎng)發(fā)育中的阻礙，兒童能否及時(shí)地接受治療，一要看家長(zhǎng)能否注意到兒童的打鼾癥狀，二要看家長(zhǎng)是否具備OSAHS相關(guān)診斷知識(shí)。所以盡管?chē)?guó)內(nèi)診斷治療技術(shù)水平與世界一流基本持平，但知識(shí)普及的局限性與家長(zhǎng)意識(shí)的缺乏性，致使患兒無(wú)法獲得及時(shí)有效的診斷與治療，造成智力、行為及頜面部外觀等的改變，阻礙患兒的成長(zhǎng)。故普及兒童OSAHS診斷相關(guān)知識(shí)，并建立合理的OSAHS診斷流程是下一步需要研究的方向。另外，對(duì)于兒童而言，超重或肥胖都是不可取的，因?yàn)榉逝滞菍?dǎo)致心血管、呼吸及內(nèi)分泌等方面問(wèn)題的最大潛在殺手，所以怎樣的食譜才能讓兒童在滿足正常生長(zhǎng)發(fā)育的同時(shí)又不至于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，也是我們值得思考的問(wèn)題。

5 參考文獻(xiàn)

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[2020-08-13收稿]