謝紅菊

關(guān)鍵詞 糖尿病足;負(fù)壓封閉吸引技術(shù);蠶食清創(chuàng)法

中圖分類號? R473.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）10-114-03

糖尿病病程長的會損害其它器官，比如眼、腎臟、心臟、神經(jīng)、血管等組織，這些組織的慢性病變，最終會導(dǎo)致多器官的損害和功能衰竭。糖尿病足是指由于糖尿病患者遠(yuǎn)端神經(jīng)的異常和血管的病變，導(dǎo)致足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞，是糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)5%～10%，若醫(yī)治不及時約有5%～10%的患者需截肢[1]。

2019年9月4日，江蘇省常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院康復(fù)科收治了1例右足底潰瘍的患者，老年男性，72歲，因5年前右足第2足趾切除后出現(xiàn)右殘端皮膚破潰，長期未愈合來我院就診。遵循傷口處理原則，即蠶食法清創(chuàng)、負(fù)壓引流、減輕壓力、抗感染、促進(jìn)肉芽生長、上皮生長及創(chuàng)面愈合，聯(lián)合多學(xué)科治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性 ，72歲，因右足底皮膚破潰5年，加重2天，于2019年9月4日入院。原有糖尿病病史27余年、高血壓病史40余年、“右足第2、3足趾壞疽切除術(shù)”手術(shù)史。診斷：右足糖尿病足、 2型糖尿病、 高血壓病，患者5年前右足第2足趾切除后出現(xiàn)右殘端皮膚破潰，有滲液，曾在外院予以抗感染、換藥等對癥治療，稍有好轉(zhuǎn)，平時在家外涂“銀離子抗菌凝膠”，近2日滲液增多，足底局部腫脹，遂來我院就診?；颊摺?型糖尿病”病史27余年，平時優(yōu)泌林、來得時、口服泰白控制血糖 ;高血壓病史40余年，日常服用厄貝沙坦 、壓氏達(dá) 、武都力控制血壓;2014、2016年右足第2、3足趾壞死分別予以切除。右足底有一潰瘍尺寸：3.0cm×2.0cm ×1.0cm，75%紅色、25%黃色組織，有少量黃色濃厚帶有臭味的滲出液，疼痛評分（FRS）0分 （因?yàn)榛颊呦轮珳赝从X異常），傷口邊緣皮膚干燥增厚，卷邊，角質(zhì)增生，傷口周圍皮膚胼胝，糖尿病足分級：Texas分級 3級B期。入院生命體征：體溫36.7℃、脈搏101次/分、呼吸20次/分、血壓140/88mmHg、體質(zhì)量指數(shù)：30、空腹血糖7.9mmol/L、糖化血紅蛋白 8.00%、白細(xì)胞計數(shù)8.67*109/L、血沉18mm/h、C-反應(yīng)蛋白29.61mg/L、傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：近平滑假絲酵母菌、血管彩超：雙下肢動脈多發(fā)斑塊形成，在治療過程中邀請內(nèi)分泌科會診，控制患者血糖在正常范圍內(nèi)，邀請營養(yǎng)科為患者制定特殊飲食計劃。經(jīng)過10次換藥、2周的負(fù)壓引流治療，患者右足底的潰瘍完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

綜合評估患者的全身情況及傷口情況，結(jié)合既往史，有以下幾個影響傷口愈合的因素：①患者年齡大;②血糖控制不佳，空腹血糖波動在9.0～11.0mmol/L，餐后血糖波動在12.0～14.0mmol/L;③高血壓病史40余年，長期口服降壓藥;④患者低鈉、低氯，存在電解質(zhì)紊亂;⑤傷口長期不愈合，多次治療效果不佳，負(fù)性情緒較大，心理負(fù)擔(dān)較重;⑥傷口在足底遠(yuǎn)心端，末梢循環(huán)血供差;⑦傷口長時間未愈合，已累及肌腱，伴有感染;⑧傷口邊緣皮膚胼胝，增厚，內(nèi)卷;⑨下肢存在神經(jīng)、血管病變。

評估是制定傷口護(hù)理計劃的前提，貫穿于整個傷口愈合過程中。評估包括患者傷口評估和全身評估。按照傷口三角評估是敷料選擇的依據(jù)，包括傷口床、傷口邊緣和傷口周圍皮膚，同時也要關(guān)注患者全身的情況，全身評估包括患者的既往史、用藥情況、營養(yǎng)狀況、疼痛情況和心理狀況等，這些因素都關(guān)系到傷口的愈合[2]。2019年9月4日第一次評估拍攝傷口照片見圖1。

2.1.1 傷口的處理原則和方法

患者的傷口床基底75%紅色組織、 25%黃色組織，有感染，滲出液少量、黃色濃厚、有臭味，傷口邊緣皮膚干燥增厚、卷邊、角質(zhì)增生，傷口周圍皮膚胼胝。根據(jù)傷口處理原則具體采取如下方法：

1）清洗傷口。生理鹽水是臨床常用的等滲溶液，價格便宜易獲取，是較合適的清潔傷口的溶液[3]。首次處理時，用0.9%生理鹽水清潔傷口，沖洗時，傷口腔內(nèi)的細(xì)菌、液化的壞死組織、分泌物、細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)外毒素等有害物質(zhì)均溶解于沖洗液中，隨著沖洗液排出體外，從而改善了愈合環(huán)境。沖洗時采用的是低壓脈式?jīng)_洗[4]。

2）清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)是快速有效的術(shù)式，適用于較大范圍壞死組織的傷口或者有感染的傷口，有益于創(chuàng)口的快速愈合，縮短傷口愈合的時間。然而糖尿病足潰瘍患處因存在血管病變，局部組織血液循環(huán)差，創(chuàng)面不易愈合，常規(guī)清創(chuàng)術(shù)較具有侵犯性，易出血，較具疼痛感，容易連正常的組織一起清除。蠶食清創(chuàng)法是一種分期、漸進(jìn)式清創(chuàng)方法，臨床先評估患者潰瘍處血液供應(yīng)情況、潰瘍面積大小、包括深度等方面情況后在進(jìn)行清創(chuàng)，已經(jīng)完全壞死的黑色組織或嚴(yán)重污染組織予先清除，周圍無活性的組織逐步進(jìn)行清除，在恢復(fù)良好的血供后再進(jìn)行全面清創(chuàng)，在保障清創(chuàng)效果的同時不會導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大，以此促進(jìn)肉芽和上皮細(xì)胞的再生，促進(jìn)傷口的愈合。

3）敷料的選擇。因創(chuàng)面較干燥，使用無菌生理鹽水連續(xù)沖洗傷口，起到機(jī)械清創(chuàng)的作用，然后使用水凝膠填充傷口，外層使用水膠體敷料，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，保持創(chuàng)面濕潤，溶解壞死組織，清理多余的腐肉，使用銀離子油紗進(jìn)行引流;創(chuàng)面滲液量大時，使用銀離子油紗進(jìn)行引流，水凝膠保護(hù)外露的肌腱，曼多夫吸收滲液，增加換藥頻次。

銀離子敷料是一種新型、廣譜的抗菌敷料，不產(chǎn)生耐藥性，不易損傷新生的肉芽組織，被廣泛用于慢性傷口的治療。敷料含有銀或者敷料表面涂有銀或者銀化合物，與滲液接觸后30分鐘內(nèi)持續(xù)釋放銀離子可達(dá)3～7天。銀離子與細(xì)菌發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，可抑制微生物的生長，同時可促進(jìn)上皮的形成、傷口的愈合。這也就能解釋了我們在使用銀離子敷料治療慢性傷口后，隨著傷口愈合，患者血清水平中的炎性因子顯著下降。本研究表明，銀離子敷料可以減少局部細(xì)菌的密度、下調(diào)全身炎性反應(yīng)等雙重途徑，對慢性傷口愈合起到了良好的治療作用[5]。

4）負(fù)壓封閉吸引治療。徹底清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉吸引技術(shù)治療，壓力設(shè)置-125mmHg，在負(fù)壓封閉吸引治療期間，每天觀察敷料有無漏氣，壓力變化，告知患者及家屬不要隨意調(diào)整參數(shù)，導(dǎo)管保持通暢，觀察引流液的量及顏色，根據(jù)情況調(diào)整負(fù)壓參數(shù)，1周更換敷料，觀察肉芽生長情況及周圍皮膚情況[6]。10月4日拆除負(fù)壓吸引。

2.1.2 傷口處理結(jié)果

患者右足底潰瘍以完全愈合，傷口邊緣皮膚無浸漬，卷邊，傷口周圍皮膚無胼胝，患者及其家屬對結(jié)果非常滿意。2019年10月17日拍攝的傷口照片，見圖2。

2.2 糖尿病的護(hù)理

積極和醫(yī)生溝通，請內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行會診。高血糖會增加住院患者的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，由內(nèi)分泌科醫(yī)生參與管理患者血糖，控制目標(biāo)為一般到寬松范圍[7]，降糖藥物以胰島素為主，優(yōu)泌樂早17U、中20U、晚20U皮下注射，來得時30U每晚，泰白0.5g口服每日一次。護(hù)士規(guī)范使用胰島素，定時監(jiān)測血糖，但要注意，患者感染的控制會導(dǎo)致血糖的快速下降，所以要密切監(jiān)測血糖的變化，防止引起低血糖。9月19日，空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2h血糖4.9mmol/L，午餐后2h血糖5.4 mmol/L，晚餐后2h血糖10.5mmol/L。

2.3 營養(yǎng)的護(hù)理

營養(yǎng)科負(fù)責(zé)為患者提供個體化的糖尿病飲食。感染創(chuàng)面需要消耗比較多的蛋白質(zhì)，術(shù)后創(chuàng)面引流也致蛋白質(zhì)丟失，以及創(chuàng)面修復(fù)，糖尿病引起三大營養(yǎng)物質(zhì)的紊亂，需要更多、更合理的營養(yǎng)物質(zhì)?；诖嗽俳Y(jié)合患者的飲食喜好與口味，進(jìn)一步指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理分配三餐，規(guī)律進(jìn)食，指導(dǎo)患者每天食用的肉類小于 75 克，以瘦肉為主;每周食用的蛋類最多為 4 個;保證每天食用 250 克酸奶或牛奶;每次進(jìn)食要保證八分飽，不可過多或過少;遵循少食多餐的原則;且不可一味拒絕主食，鼓勵膳食纖維的攝入，教會水果食用正確時機(jī)[7]， 并及時監(jiān)測血糖，使血糖保持在良好范圍內(nèi)，促進(jìn)患足修復(fù)。9月23日，患者白蛋白42.4g/L。

2.4 局部減壓的護(hù)理

護(hù)理內(nèi)容：包括對患足進(jìn)行減輕壓力，告知患者盡量減少行走和站立，穿個性化定制鞋或鞋墊;臥床時，做肢體的非負(fù)重鍛煉[8]，以達(dá)到促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善血供的作用。負(fù)壓術(shù)后引流期間避免傷口及管道受壓，避免下床走路，同時指導(dǎo)患者做肢體功能鍛煉。負(fù)壓引流術(shù)后前2天患者以臥床休息為主，患足抬高20～30度，進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動，3～4組每天， 每組10～15次，同時定時做抬高臀部與床上翻身活動，達(dá)到改善循環(huán)作用，術(shù)后第3天鼓勵床上坐起，繼續(xù)活動肢體，改善足部循環(huán)，注意活動時嚴(yán)防引流管滑脫與折疊[9]。

3 效果評價

患者經(jīng)過43天10次換藥，傷口已愈合，傷口邊緣無胼胝，傷口周圍皮膚恢復(fù)正常。

患者老年男性，足底傷口長期不愈合，入院后遵循傷口處理原則，選擇合適的敷料，制定個性化的護(hù)理方案。在護(hù)理患者的過程中，不僅要關(guān)注傷口的護(hù)理，更應(yīng)該注重整體護(hù)理，包括患者的營養(yǎng)護(hù)理、血糖管理、心理護(hù)理、健康教育、功能鍛煉等。每次換藥應(yīng)根據(jù)傷口的情況，選擇合適的治療方案，負(fù)壓吸引不僅能有效的清除壞死組織及滲液，能減輕感染癥狀，還能減輕患者換藥帶來的痛苦[10]，在治療糖尿病足潰瘍的同時加強(qiáng)血糖管理。不足之處為：拍攝照片的角度、距離不一致，傷口尺擺放位置不妥，拍攝光線太暗，留取的照片資料不全。

4 參考文獻(xiàn)

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[2020-07-29收稿]