高 冰，杜 薇（通訊作者），姜健慧，楊曉英，趙 瑋，王雪冰

（承德市中心醫(yī)院體檢中心超聲科 河北 承德 067000）

腦卒中是目前三大死亡原因之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率為70萬(wàn)/年。其中，缺血性腦卒中占80～86%[1]。利用改良的Framingham 卒中量表（FSP）作為卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)已被很多指南推薦，在全世界廣泛應(yīng)用。本研究針對(duì)不同程度的卒中風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行頸動(dòng)脈、心臟超聲聯(lián)合篩查，分析研究頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及主動(dòng)脈瓣鈣化與卒中風(fēng)險(xiǎn)程度的相關(guān)性，為指導(dǎo)臨床針對(duì)不同腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群早期發(fā)現(xiàn)、早期防治提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年4月—2019年10月我院體檢中心行腦卒中篩查的體檢者522例，年齡均在40歲以上。排除患有大動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈夾層、放療后血管損傷、頸動(dòng)脈剝脫或支架術(shù)后、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性主動(dòng)脈瓣畸形、人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后、各種結(jié)締組織疾病引起瓣膜損害者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 臨床資料

對(duì)所有研究對(duì)象詳細(xì)記錄年齡、性別、吸煙史、高血壓病史及用藥史、糖尿病病史及用藥史、心血管病史、心房顫動(dòng)史及左心室肥厚，血液檢測(cè)空腹血糖（FBG），測(cè)量血壓值（mmHg）。

依據(jù)改良Framingham卒中量表（FSP）對(duì)不同性別及年齡段的人群未來(lái)10年的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其中評(píng)估的危險(xiǎn)因素包括：年齡、是否經(jīng)藥物治療的高血壓、糖尿病、吸煙史、心房顫動(dòng)、左心室肥厚、心臟疾?。òㄐ募」Ｈ?、心絞痛、冠脈供血不足、充血性心力衰竭等）。依次對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值總和，查表評(píng)估未來(lái)10年卒中風(fēng)險(xiǎn)概率，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分組：未來(lái)10年卒中風(fēng)險(xiǎn)概率≤5%為低危組，6%～9%為中危組，≥10%為高危組。

1.2.2 超聲檢查

儀器采用Philips-HD11、Philips-IPQ5多功能彩色超聲診斷儀，頸動(dòng)脈血管超聲頻率5～12MHz，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦卒中頸部血管超聲知道規(guī)范》，IMT≥1.0mm，診斷為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT≥1.5mm，診斷為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。管腔狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)；心臟超聲探頭頻率2.0～4.0MHz，主動(dòng)脈瓣鈣化標(biāo)準(zhǔn)參照《瓣膜性心臟病診療指南》，主動(dòng)脈瓣鈣化標(biāo)準(zhǔn)定義：瓣膜增厚≥3mm，瓣葉僵硬，回聲增強(qiáng)。收集所有研究對(duì)象頸動(dòng)脈管腔內(nèi)斑塊及斑塊致管腔狹窄情況、主動(dòng)脈瓣膜鈣化部位、主動(dòng)脈瓣反流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，低、中、高危組三組間為等級(jí)分布，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。比較頸動(dòng)脈斑塊、斑塊致管腔狹窄、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣血反流情況與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度的相關(guān)性采用有序多分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究單獨(dú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈瓣鈣化與兩者同時(shí)存在與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈瓣鈣化兩者同時(shí)存在與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R=0.451，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

低危、中危、高危組三組間頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)病率、頸動(dòng)脈血管狹窄率及主動(dòng)脈瓣鈣化發(fā)病率、主動(dòng)脈瓣反流率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

研究頸動(dòng)脈斑塊發(fā)病率、管腔狹窄及主動(dòng)脈瓣鈣化、反流與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度的相關(guān)性分析：將斑塊人數(shù)、管腔狹窄、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣血流動(dòng)力學(xué)改變作為自變量納入有序多分類Logistic回歸模型，以腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度為因變量，結(jié)果認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊、管腔狹窄及主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣反流均是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)提高的影響因素。見(jiàn)表3。

表1 頸動(dòng)脈斑塊、主動(dòng)脈瓣鈣化存在與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性分析

表2 三組研究對(duì)象頸動(dòng)脈斑塊、主動(dòng)脈瓣鈣化比較

表3 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

我國(guó)腦卒中防治工作雖然已經(jīng)初顯成效，但腦卒中仍然是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因。本研究對(duì)于腦卒中高危人群頸動(dòng)脈超聲及心臟超聲聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)，隨著腦卒中風(fēng)險(xiǎn)率的增加，頸動(dòng)脈斑塊及主動(dòng)脈瓣鈣化同時(shí)出現(xiàn)的概率隨之增加（R=-0.451，P＜0.05），提示腦卒中與頸動(dòng)脈斑塊及主動(dòng)脈瓣鈣化之間存在著密不可分的關(guān)系。老年性心臟瓣膜鈣化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中不僅具有相同的危險(xiǎn)因素，也有相似的病理學(xué)特征。頸動(dòng)脈粥樣硬化作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的“窗口”，其中頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)，不僅是腦卒中較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，也與心臟瓣膜病的存在具有明顯的相關(guān)性[2]。姚峰等研究認(rèn)為，心臟瓣膜鈣化程度可以作為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、總斑塊積分程度推測(cè)的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。目前關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化與主動(dòng)脈瓣鈣化同時(shí)出現(xiàn)與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制目前尚不清楚。筆者認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化作為一種累及全身大中型動(dòng)脈的慢性、非可控的血管炎癥病變，與心頸腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)，是頸動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣鈣化、腦卒中發(fā)病的主要致病因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)病率與改良Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（OR=0.176，P=0.000）；頸動(dòng)脈狹窄程度隨著腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度加重而增加（OR=0.302，P=0.001），這與楊海蕾等國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論相一致[4-7]。動(dòng)脈粥樣硬化早期病變是主動(dòng)與被動(dòng)相互作用的結(jié)果，包括多種危險(xiǎn)因素的作用及多種酶和細(xì)胞通路的調(diào)節(jié)。早期內(nèi)膜在多種因素的作用下受損，病變部位暴露，引起黏附因子和細(xì)胞誘導(dǎo)表達(dá)，使內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致內(nèi)中膜增厚、繼而形成斑塊。斑塊內(nèi)脂質(zhì)的不斷沉積、中心或底部壞死或出血，可導(dǎo)致斑塊體積迅速增大，甚至出現(xiàn)血管狹窄引起顱內(nèi)血供異常，出現(xiàn)腦缺血改變。另外，斑塊表面纖維帽破裂形成潰瘍，血小板沉積，血栓形成，脫落后進(jìn)入顱內(nèi)引起腦動(dòng)脈栓塞。

本研究中發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化患病率、主動(dòng)脈瓣反流均與改良Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（OR=0.296，0.364，P＜0.01），證明了除可干預(yù)的卒中危險(xiǎn)因素外，主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣反流也是腦卒中患者發(fā)病的重要原因。筆者認(rèn)為，其引起心源性腦卒中原因?yàn)椋褐鲃?dòng)脈瓣鈣化在炎癥、異常鈣磷代謝、脂質(zhì)聚集等、非膠原蛋白、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等因素的作用下，鈣鹽沉積在主動(dòng)脈瓣膜處，鈣化的存在也為血小板-纖維蛋白血栓形成提供了良好的環(huán)境[8]。當(dāng)出現(xiàn)不同程度的主動(dòng)脈瓣反流，左心房室壓力增大，血液停滯易形成血栓，在高血壓等外力作用下，當(dāng)產(chǎn)生的栓子脫落隨血流到腦部血管造成腦栓塞，即形成了心源性腦卒中。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中也被認(rèn)為是老年性心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素[9]。因此，主動(dòng)脈瓣鈣化的存在不僅提高了腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，罹患腦卒中也進(jìn)一步加重了主動(dòng)脈瓣鈣化程度。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與主動(dòng)脈瓣鈣化同時(shí)發(fā)病率與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、管腔狹窄、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣反流均是腦卒中的影響因素。因此，在今后臨床工作中要加強(qiáng)對(duì)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的篩查、評(píng)估工作，不但全面篩查卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)重視頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及主動(dòng)脈瓣鈣化、反流程度的改變，及早制定有效的干預(yù)措施，降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。