劉娜

（南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院,廣東 佛山）

0 引言

對于晚期腎病患者而言，接受血液透析目前臨床上應(yīng)用的通路一般包括：中心靜脈置管、人造內(nèi)瘺、自體動靜脈內(nèi)瘺等。對于第一個而言，在使用期間存在誤穿鎖骨下動脈、靜脈穿孔、血胸、動靜脈瘺等風險，長時間使用會導致管腔狹窄、血流量降低、透析不完全、局部感染，更有甚者會誘發(fā)全身炎癥。所以，這一方案適用于急性病癥或在持久內(nèi)瘺成熟前應(yīng)用。怎樣長期運用自體動靜脈內(nèi)瘺，預(yù)防堵塞等是廣大醫(yī)護人員必須要認真思考的一個關(guān)鍵問題，出現(xiàn)堵塞的誘因相對復(fù)雜，通常有兩種，即：解剖性誘因、非解剖性誘因（穿刺后迅速壓迫、血液高凝狀態(tài)、低血壓等）。

對于慢性腎功能衰竭病患來說，采用動靜脈內(nèi)瘺是HD期間一個非常重要的通路，與患者的生命安全有著直接的相關(guān)性。因為一系列復(fù)雜因素的影響，導致內(nèi)瘺管栓塞，引起栓塞受阻，導致療效甚微，乃至引起患者的病痛加劇、經(jīng)濟壓力增大。所以，怎樣有效加強動靜脈內(nèi)瘺管的護理極其關(guān)鍵。通過本文的回顧性研究，對隨機篩選出的176例病患展開臨床研究，相關(guān)內(nèi)容如下。

1 對象及方法

1.1 一般資料

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院2016/1-2019/1期間接收內(nèi)瘺血液透析的176例病患，發(fā)生內(nèi)瘺堵塞22例，占患者總數(shù)的1.25%，其中男性9例，女性13例，平均年齡33～ 78歲，均屬于頭靜脈端和前臂橈動脈吻合。本組病例中慢性腎小球腎炎18例，占81.81%，糖尿病腎病4例，占18.19%。

1.2 方法

回顧性分析南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院血透中心22例內(nèi)瘺堵塞患者的臨床資料，包括：對比透析起始時間、手術(shù)時間、正式使用時間、內(nèi)瘺失功時間、內(nèi)瘺使用情況。

2 統(tǒng)計結(jié)果

內(nèi)瘺受阻誘因：操作期間低血壓所致、內(nèi)瘺使用過早、拔針后按壓時間及力度不正確、自身血管解剖狹窄、超濾偏多或高凝條件所致分別有 12、3、2、2、4 例。

3 內(nèi)瘺受阻誘因探究

根據(jù)我中心統(tǒng)計內(nèi)瘺受阻誘因得出，其包括：操作期間低血壓所致、內(nèi)瘺使用過早、拔針后按壓時間及力度不正確、自身血管解剖狹窄、超濾偏多或高凝條件所致分別有12、3、2、2、4例（見下表1）。探究其誘因包括：

表1 各類型數(shù)量分布

3.1 內(nèi)瘺管使用周期偏久，出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜增厚，乃至引起局部附壁栓塞。

3.2 老者及糖尿病者血管缺乏彈性，愈合效果差，穿刺位置極易出現(xiàn)瘢痕，受損后血管內(nèi)壁極易誘發(fā)栓塞。

3.3 透析完成拔針后受壓止血期間施壓太大，或施壓周期偏長，使內(nèi)瘺管內(nèi)血液斷流，引起內(nèi)瘺管受阻。

3.4 終末期和血壓偏低、血容量低下、超濾偏多等有直接的相關(guān)性，因為血壓不足，流經(jīng)吻合處的血液流速變慢，極易出現(xiàn)栓塞，并且嚴重脫水者存在血容量小問題，導致血液粘稠度提升，誘發(fā)栓塞。

3.5 注射促紅細胞生成素(EP0)后血紅蛋白含量增加，血球壓積提升，高血脂誘發(fā)血液粘稠度提升，透析完畢后繃帶綁扎周期太久，重復(fù)穿刺誘發(fā)血管內(nèi)膜破裂，穿刺異常，血腫與壓迫有直接的相關(guān)性。

3.6 DN患者的血糖提升、血脂增加，造成血液粘稠度提升，高血壓動脈硬化造成血管壁彈力下降。

3.7 在選擇動靜脈內(nèi)瘺時，規(guī)范穿刺是影響其使用周期的一個關(guān)鍵要素。不正確的穿刺造成血腫，一般會引起血管內(nèi)膜破裂，促使血小板生長因子、纖維細胞生長因子等大量分泌，導致血管平滑肌細胞增生，轉(zhuǎn)移到內(nèi)膜，出現(xiàn)局部增值或于細胞外基質(zhì)沉積，誘發(fā)靜脈栓塞或狹窄，由此造成血管通路、喪失功能[1]。

4 護理對策

4.1 預(yù)防低血壓

對于透析病患來說，出現(xiàn)低血壓的占比約有55%。所以，防范低血壓是增加內(nèi)瘺使用期限的一個重要要素。針對容量相關(guān)誘因引起的透析低血壓現(xiàn)象，需要精確評測干體重：調(diào)整頻率是1次/月，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，控制水鈉食材的攝入量，在透析期間體重增幅＜1kg/日，透析過程中，超濾比≤患者干體重的6%，若體重增幅迅速，則極易導致透析頻率提升，在特定情況下做血液透析濾過（HDF），確保病患在超過干體重的前提下，能夠確保心血管功能恢復(fù)正常。實施高-低納濃度透析：當進行透析時，設(shè)置鈉濃度是150mmoL/L，高鈉能夠?qū)S持血漿滲透壓、血管保持充盈狀態(tài)、血壓穩(wěn)定等發(fā)揮重要作用。于透析完成前半小時，調(diào)整鈉濃度在135～140mmoL/L范圍內(nèi)，避免透析后出現(xiàn)口干等現(xiàn)象。低溫透析：設(shè)置透析溫度是35℃，由于溫度提升會引起肌膚血管明顯舒張，對有效循環(huán)血量造成抑制。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：鈉溶液的溫度每提升1℃[2]，操作期間低血壓的形成概率會提升3倍之多[3]。在透析的過程中要密切觀察患者的生命體征如已經(jīng)發(fā)生低血壓應(yīng)暫停超濾立即灌注生理鹽水200mL-300mL，頭低腳高位，同時減慢血流量，再次復(fù)測血壓經(jīng)處理后血壓仍不升時遵醫(yī)囑終止透析，預(yù)防血壓過低導致內(nèi)瘺的堵塞。

4.2 預(yù)防高凝

對病患的凝血情況進行全方位評價，正確篩選抗凝劑是一個非常重要的步驟。在嚴寒季節(jié)、選擇EPO后需要第一時間提升肝素濃度，避免高凝狀態(tài)出現(xiàn)，預(yù)防內(nèi)瘺受阻，適量地抗凝是避免內(nèi)瘺出現(xiàn)栓塞的一個關(guān)鍵應(yīng)對策略，一般其對應(yīng)的藥物包括潘生丁、阿斯匹林等。保持血紅蛋白濃度不要太高，可更根據(jù)醫(yī)囑服用阿司匹林等抗凝,阿司匹林存在抗血小板凝聚功能，定期檢測血液抗凝指標預(yù)防血栓形成。

4.3 內(nèi)瘺的成熟與使用

內(nèi)瘺成熟時間一般≥1個月，最理想的是在8-12周后進行穿刺，如果術(shù)后8周靜脈并未完全擴張，血流量不足600mL/min，透析血流量不足，則是內(nèi)瘺成熟不完全或發(fā)育受限造成的[4]，因此內(nèi)瘺不易過早使用。

4.4 內(nèi)瘺按壓的方法

因為新瘺沒有成熟，血管壁厚度有限，穿刺極易引起內(nèi)膜受損，出現(xiàn)局部血腫。所以，在前10次操作中，需要安排專業(yè)醫(yī)護人員進行操作，確保操作技術(shù)嫻熟，一針到位，預(yù)防由于重復(fù)穿刺而造成的靜脈壁纖維化、管腔受阻，進而出現(xiàn)血腫或受阻，新瘺于透析完成后，需要局部按壓半小時，確保按壓力度適宜，用力過度造成血管變形、閉塞、狹窄等情況發(fā)生。

4.5 血管狹窄的預(yù)防

在特定情況下需要選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，并置入支架；當前，也能夠重新進行手術(shù)，并重設(shè)內(nèi)瘺。

5 健康教育

促使血流量順暢是預(yù)防瘺管受阻的一個重要要素。對病患及家屬等實施健康宣教，對其實施內(nèi)瘺保護等教育知識的引導，避免局部出現(xiàn)阻塞，確?；颊吣軌蛉嬲J識到保護內(nèi)瘺的必要性，自覺參與內(nèi)瘺管理。告訴他們禁止在配置內(nèi)瘺的肢體測血壓，防止受壓或提重物，遠離尖銳物體，預(yù)防刀傷。避免于內(nèi)瘺一端的上臂采血或量血壓，平時應(yīng)增強肢體訓練，確保血管保持充盈狀態(tài)。操作完成后半小時內(nèi)確保穿刺處干燥、潔凈。假若沖涼或游泳的話，必須要粘貼防水膠布，避免局部感染。自體內(nèi)瘺是全面遵循無菌操作原則：血管通路是一個比較多見的受感染部位及源頭。所以，務(wù)必要全面遵循無菌操作要求，對血管通路實施有效波愛護，假若出現(xiàn)局部血腫等，需要用碘酒或雙氧水等進行消毒，特定情況下還需要使用抗生素進行治療。

在透析期間，必須要真正地認識到動靜脈內(nèi)瘺的必要性，幫助患者全面掌握其觸摸、感受內(nèi)瘺血管的顫動、搏動至掌握為止。使患者能夠認識到每隔1-3h內(nèi)需要感受內(nèi)瘺一次。一旦發(fā)生堵塞，應(yīng)在黃金6h內(nèi)到我院血透中心就診處理；針對透析期間曾發(fā)生的嚴重脫水、低血壓、內(nèi)瘺穿刺處紅腫著，務(wù)必要嚴密觀察局部血管變化。

6 結(jié)論

通過對22例堵塞原因分析，得出從采取相應(yīng)的護理對策和加強患者健康宣教兩方面著手來降低內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生：

（1）在護理對策上，應(yīng)從預(yù)防低血壓、預(yù)防高凝、等待內(nèi)瘺成熟、采取新的內(nèi)瘺按壓方法、預(yù)防血管狹窄等五個方面著手。

（2）在患者的健康教育上，應(yīng)從提高患者的自我保護意識、正確操作方法及應(yīng)急處理措施等方面提升患者的自我保護能力。

動靜脈內(nèi)瘺管屬于直接關(guān)系到是否能夠?qū)嵤┤?、有效透析的一個基礎(chǔ)要素，避免內(nèi)瘺堵塞可以提高患者生存質(zhì)量，能夠有效地緩解病患的心理負擔及經(jīng)濟壓力。