郭晟，周承志

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢；2. 湖北省中醫(yī)院(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,湖北省中醫(yī)藥研究院)湖北 武漢）

0 引言

心力衰竭是指多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)及功能的異常改變，使心室收縮舒張功能發(fā)生障礙從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難，疲乏和液體潴留等[1]。而在控制相關(guān)病因如常規(guī)休息、限制水納攝入、給與利尿劑、強(qiáng)心劑及β受體阻滯劑等藥物治療后，心力衰竭癥狀仍難以控制甚至惡化的現(xiàn)象，即為難治性心力衰竭[2]。中醫(yī)將頑固性心力衰竭歸于“水腫”、“咳喘”、“痰飲”等范疇。臨床癥狀以心悸煩躁、喘不得臥、身重肢腫、冷汗淋漓、少尿等為主，甚者可見喘逆急促、陰竭陽(yáng)脫之危候，舌質(zhì)多暗淡，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩或少苔，脈急促或沉弱無(wú)力。近年來(lái)，已有研究表明中醫(yī)辨證配合西醫(yī)治療頑固性心力衰竭時(shí)的療效顯著優(yōu)于單純使用西醫(yī)治療[3]。

程偉教授是湖北省中醫(yī)院心內(nèi)科主任中醫(yī)師，第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家自然基金評(píng)審專家，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。在其從事臨床30余年的工作經(jīng)歷中，臨證運(yùn)用經(jīng)方在治療心衰病時(shí)療效頗豐。筆者得機(jī)幸侍其診，獲益菲淺?，F(xiàn)將其門診運(yùn)用經(jīng)方治療頑固性心力衰竭醫(yī)案2則分享如下，共饗讀者。

1 心衰病中醫(yī)之探本朔源

按中管局最新心血管科病種中醫(yī)診療方案，心力衰竭中醫(yī)現(xiàn)可直稱為心衰病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)首載“心衰”這一病名雖已至宋代趙佶《圣濟(jì)總錄·心臟門》：“心衰則健忘，不足則胸腹肋、下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)?！钡浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》起就有大量記載了論述有關(guān)心衰病因病機(jī)以及相關(guān)癥狀的古籍文獻(xiàn)[4]。如《內(nèi)經(jīng)》云：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！边@表述了心衰的誘因多由勞累導(dǎo)致心氣耗散而起?！笆稚訇帤饨^則脈不通，脈不通則血不流?！眲t說(shuō)明心氣虛所導(dǎo)致血流瘀滯是心衰的關(guān)鍵病因?！秱骼碚摗罚骸皻馓擄嬐?，陽(yáng)氣內(nèi)弱, 心下空虛, 正氣內(nèi)動(dòng)而也。”從病機(jī)上概述可陽(yáng)虛是導(dǎo)致心衰不可或缺的因素?！督饏T要略》：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！逼渲小帮嫸唷眲t隱含著心臟負(fù)荷過重的概念。因此，自古以來(lái)心力衰竭可歸屬中醫(yī)“喘病”、“水腫”、“心悸”等范疇。

2 程偉教授辨治頑固性心衰

程偉教授博覽古今醫(yī)家對(duì)心衰病的治療方法，并結(jié)合其臨床三十余年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，頑固性心衰發(fā)病的根源在于心陽(yáng)虧虛，張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！斌w現(xiàn)了陽(yáng)氣在人體當(dāng)中發(fā)揮著極為重要的作用，因此在遣方用藥之際，多以壯心火、通心陽(yáng)為主，同時(shí)，在高齡患者中，元?dú)獠蛔阃灤┲麄€(gè)心衰病程的發(fā)病始終，元?dú)獠蛔悖瑒t氣化、溫煦、防御、固攝等功能失職。《景岳全書》云：“正氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病?！庇醒芯勘砻?，心氣虛患者的心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力上均具有不同程度的減退[5]。而頑固性心衰證屬元?dú)馓撍?、氣虛欲絕之危證，因此程偉教授在治療時(shí)除了為緩解癥狀治療主癥外，多重用參、芪、術(shù)等藥培補(bǔ)元?dú)?，以達(dá)到治病求本的效果。而在臨床所見頑固性心衰患者大多屬中老年，雖其基本病位在心，但其自身往往合并其他系統(tǒng)疾病，因此在辨治時(shí)難以將其他臟腑相兼病變區(qū)別開來(lái)，具體施治時(shí)當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3 驗(yàn)案舉隅賞析

3.1 案1

患者張某，女，67歲。2019年10月11日初診：活動(dòng)后乏力氣短近5年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者近5年來(lái)稍活動(dòng)后便感乏力氣短，偶有喘息咳嗽，休息后喘息氣短癥狀可好轉(zhuǎn)，最近半年來(lái)癥狀明顯，反復(fù)住院，自覺神疲乏力，精神不振，不能平臥，稍活動(dòng)則感心慌，喘促咳嗽，畏寒，小便清長(zhǎng)。既往史：患者有冠心病病史20年，心房顫動(dòng)、慢性心功能不全病史10余年，心功能III級(jí)，2005年行心臟永久起搏器植入術(shù)，慢性肝炎病史20余年?？滔掳Y：精神較差，時(shí)有嘆息樣喘嗽，飲食尚可，夜寐欠安，夜尿多，大便稀溏。查體：血壓：120/70mmHg，心率60次/分，律齊，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢水腫。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈緩弱。輔助檢查：2019年5月心臟彩超示：左房5.5cm，左室5.8cm，主動(dòng)脈寬4.0cm，左室射血分?jǐn)?shù)40%，三尖瓣中度關(guān)閉不全。中醫(yī)辨證：喘證，心腎陽(yáng)虛證。治法：溫陽(yáng)益氣，和血通脈。處方：生曬參（先煎）5g，熟附片（先煎）5g，生黃芪 30g，黃精 15g，丹參 20g，山萸肉 15g，覆盆子 15g，桂枝 10g，車前子 15g，香加皮 15g，益母草 15g，連皮苓 30g，枳實(shí)15g，炙甘草6g。共5劑，日服一劑。

2019年10月16日二診：患者服藥后感氣短、乏力癥狀較前改善，精神可，偶有咳嗽，下肢水腫減輕，納可，夜間時(shí)感口干舌燥，夜尿次數(shù)減少，尿清稀，大便可。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。處方：方藥相佐，守上方加紫菀10g，款冬花10g，麥門冬15g，天門冬15g，黃芪加至50g。共10劑，日服一劑。

2019年10月27日三診：患者今日精神佳，氣短、乏力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢已無(wú)水腫，近日感食欲欠佳，夜寐可，二便調(diào)。方藥：守前方去香加皮、連皮苓，加山楂10g，雞內(nèi)金10g。共14劑，日服一劑。后患者于我院門診服用此方加減2月余，乏力、心慌氣短基本好轉(zhuǎn)，畏寒癥狀明顯緩解，現(xiàn)已可自行外出活動(dòng)。

按1：張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中認(rèn)為心氣（陽(yáng)）虛是心衰病的基本病理因素，主不明則十二官危，心氣不足，氣化無(wú)力導(dǎo)致肺、脾、腎三臟產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物又成為加重心衰病情的誘因，形成惡性循環(huán)。程偉教授在辨治本案患者時(shí)，認(rèn)為該患者存在心系疾病病史長(zhǎng)達(dá)十余年，根本病位在心，久之心腎陽(yáng)氣虛衰，癥見尿少，畏寒肢冷，面浮肢腫，語(yǔ)音低弱，同時(shí)形成水飲上犯心肺，癥見心悸喘息，咳嗽痰多，胸悶喘氣，不能平臥。III°慢性心衰患者多見脈細(xì)數(shù)或緩，這是心衰后期病情垂篤之體現(xiàn)。治宜以心為本，溫陽(yáng)益氣，本方乃參附湯合五苓散化載而成。方中附片、生曬參大補(bǔ)陽(yáng)氣，助養(yǎng)心脈，使血液周流不息、營(yíng)養(yǎng)全身。黃芪、黃精補(bǔ)氣升陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟之陽(yáng)氣，桂枝溫陽(yáng)化氣，助氣行水。方中山萸肉補(bǔ)肝腎之精血，而參附湯中加用山萸肉在治療心腎陽(yáng)衰、元?dú)鈱⒚撔托乃r(shí)收效更佳，萸肉味酸而性溫，因而收斂固脫之功較參、術(shù)更佳[6]。又以丹參、連皮苓活血通脈，車前子、香加皮、益母草利水消腫，枳實(shí)消積化痰。

3.2 案2

患者高某，男，83歲，2019年11月14日初診：喘氣伴雙下肢水腫3年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)喘氣，夜間及勞累后憋悶樣喘息，約2周前患感冒后自覺癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)仍有發(fā)作，咳嗽咳白黏痰，眼瞼可見輕度浮腫，住院后西醫(yī)予以止咳平喘、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者既往有冠心病病史10余年，慢性心功能不全病史10年，心功能III級(jí)。刻下癥：患者由家屬用輪椅推入診室，靜息狀態(tài)下即可見輕微喘氣、咳嗽，偶有咳痰，活動(dòng)后喘氣加重，汗少，面部輕度浮腫，雙下肢重度水腫，壓之沒指，皮膚呈紫紅色，大便干，小便少，睡眠一般。舌暗紅，苔少，脈沉緩，中醫(yī)辨病喘證，屬肺腎氣虛證。處方：蘇子15g，白芥子10g，萊菔子 15g，杏仁 10g，前胡 10g，炙麻黃 8g，甘草 5g，葶藶子10g，桑白皮 15g，丹參 30g，澤蘭 10g，茯苓皮 15g，桃仁 15g，大腹皮10g，附片9g（先下），炒白芍10g。日1劑，連服7日。

2019年11月21日二診：喘息、咳嗽較前稍減輕，咳少量白黏痰，面部浮腫小時(shí)，雙下肢紅腫，右下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，左下肢仍有輕度水腫，口苦口干，小便量少，大便可。舌絳，苔少，脈沉結(jié)。原方基礎(chǔ)上去桑白皮，加用土鱉蟲20g，麥冬15g，天門冬15g。日1劑，連服7日。

2019年11月28日三診：患者訴服藥后咳嗽喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳痰，雙下肢皮色深紅，左下肢輕微浮腫。口渴不欲飲，小便可，睡眠可。舌絳紅，少苔，脈沉遲。方證相應(yīng)，原方去葶藶子、麻黃。加用生地黃15g，牡丹皮15g，五味子5g，加大血藤15g、當(dāng)歸20g，另加黃精15g，黃芪40g。日1劑，連服7日。

2019年12月5日四診：患者喘氣、咳嗽癥狀現(xiàn)已基本完全緩解，僅在活動(dòng)后偶有發(fā)生，今日已可自行從家步至醫(yī)院，下肢見輕度水腫，因近日天氣降溫，夜間時(shí)感背部腿部發(fā)涼、自汗，小便較前增多，大便正常。舌淡紅，苔薄，脈沉。處方：在三診方基礎(chǔ)上去麥冬、天門冬、大腹皮、杏仁。黃芪加至50g，另加鹿角霜10g，懷牛膝10g，生曬參10g。日1劑，連服10日。

后患者守此方隨服1月余，喘息癥狀完全緩解，下肢水腫消除，現(xiàn)已可從事家庭輕微體力勞動(dòng)。

按2：程偉教授在首診辨治本案患者時(shí)認(rèn)為，盡管其基礎(chǔ)疾病多為心系疾病，但頑固性心衰急性發(fā)作時(shí)，常兼有他臟病變，如本案患者肺之陽(yáng)氣虧虛，宗氣無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行以貫心脈，因而可見咳喘咳痰、短氣等癥嚴(yán)重發(fā)作。故程教授首以三子養(yǎng)親湯合華蓋散為基礎(chǔ)方，以緩解心衰急性發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重癥狀為出發(fā)點(diǎn)，化痰平喘、宣肺止咳，重在祛邪。同時(shí)本案患者為高齡老年男性，脾腎先后天之本不固，機(jī)體臟腑氣血津液衰微，導(dǎo)致諸身濕困、氣血瘀阻，水液輸布失司，尿少、全身水腫癥狀嚴(yán)重，故以桑白皮、葶藶子、澤蘭、茯苓皮利水消腫，同時(shí)桑白皮、葶藶子又可瀉肺平喘。大腹皮、桃仁、丹參、白芍行氣活血逐瘀。此正乃 “開鬼門，潔凈府”、“去菀陳莝”治療心衰水腫要法之體現(xiàn)，加以附片溫通心陽(yáng)，固心行血脈之功。二診時(shí)兼見患者下肢水腫稍好轉(zhuǎn)，皮色深紅，主因心氣不足致周身血脈血行滯緩，血道閉塞不通，同時(shí)瘀血、水飲等病理產(chǎn)物又可致津液輸布不利，久之傷陰。故以土鱉蟲活血通絡(luò)，二冬養(yǎng)陰生津。三診、四診時(shí)心衰之咳喘已得到明顯好轉(zhuǎn)，水腫逐漸減輕，此時(shí)治法除繼予平喘、活血等中藥外，法當(dāng)以固本扶正為重點(diǎn)?？紤]到本案心衰患者病程日久已至陰陽(yáng)互損，一味地補(bǔ)陽(yáng)恐傷津動(dòng)氣，反生變端，故結(jié)合其具體癥狀及舌脈，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)兼以滋陰養(yǎng)血之品通達(dá)心脈。