趙浩藝，董尚勝，陳艷娟，粟麗群

（江門(mén)市婦幼保健院兒童康復(fù)科，廣東 江門(mén)）

0 引言

孤獨(dú)癥譜系障礙，是一種以社會(huì)交互障礙、語(yǔ)言交流障礙及重復(fù)刻板行為和興趣狹窄為主要特征的精神發(fā)育障礙性疾病，是廣泛性發(fā)育障礙（PDD）的一種亞型。隨著人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷加深，以及檢查方法的進(jìn)一步完善，目前孤獨(dú)癥的患病率總體呈上升趨勢(shì)。約38%的孤獨(dú)癥患兒欠缺獨(dú)立生活能力，需終生照顧，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

ASD沒(méi)有孤獨(dú)癥沒(méi)有特效的藥物治療，目前主要采用綜合干預(yù)為主，干預(yù)方式包括現(xiàn)代康復(fù)及傳統(tǒng)康復(fù)，原則上早期診斷、早期干預(yù)可以改善孤獨(dú)癥的預(yù)后?，F(xiàn)代康復(fù)主要以教育訓(xùn)練方法為主，包括感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、TEACCH訓(xùn)練法、ABA訓(xùn)練方法。單純的現(xiàn)代康復(fù)模式有一定的局限性，國(guó)內(nèi)大多采用中西醫(yī)康復(fù)模式進(jìn)行，前期研究發(fā)現(xiàn)對(duì)ASD兒童的康復(fù)效果更佳。對(duì)于目前孤獨(dú)癥缺少特效治療藥物的現(xiàn)狀，中西醫(yī)結(jié)合、醫(yī)教結(jié)合的康復(fù)模式有著良好的應(yīng)用前景，同時(shí)，也為孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)提供了新的思路。本中心前期采用透刺頭皮針語(yǔ)言區(qū)配合結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練的方式顯示可以明顯改善兒童的交流能力，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取2017年至2018年于我院行為訓(xùn)練中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的2歲至6歲的孤獨(dú)癥患兒63例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法并得家長(zhǎng)同意的情況下分成兩組，其中治療組28例，對(duì)照組35例；最終，治療組中2例因未能堅(jiān)持而中斷針灸治療，剔除后為治療組26例，對(duì)照組35例。對(duì)兩組病例的年齡（X+SD）、性別（男女?dāng)?shù)）進(jìn)行對(duì)統(tǒng)計(jì)對(duì)比后，顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)江門(mén)市婦幼保健院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)下進(jìn)行研究?；純杭议L(zhǎng)完全知情及簽具知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合美國(guó) 《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

A 在多種場(chǎng)合下，社交交流和社交互動(dòng)方面存在持續(xù)性缺陷。

1）社交情感互動(dòng)缺陷；

2）非語(yǔ)言行為交流缺陷；

3）發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系的缺陷。

B 受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng)。

1） 刻板或重復(fù)軀體運(yùn)動(dòng)、使用物體、使用言語(yǔ)；

2） 堅(jiān)持相同、缺乏彈性地堅(jiān)持常規(guī)或儀式化的語(yǔ)言或行為模式。（微小改變帶來(lái)的極大痛苦）

3） 高度受限的固定興趣，強(qiáng)度與關(guān)注度異常。

4） 感覺(jué)輸入的過(guò)度反應(yīng)或反應(yīng)不足。

（2）年齡介于2歲半至6歲；

（3）能夠接受、堅(jiān)持接受治療的患兒；

（4）家長(zhǎng)對(duì)此研究知情并獲其同意的。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)與脫落指標(biāo)

1.3.1 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不能接受針刺類治療的；

（2）各種原因無(wú)法配合針灸治療的；

（3）本身合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變的；

（4）對(duì)針刺治療不耐受、局部頭皮有嚴(yán)重皮膚疾患的；

（5）有嚴(yán)重腦電圖問(wèn)題的，如高度失率等。

1.3.2 脫落指標(biāo)

（1）相鄰兩次針灸治療時(shí)間間隔超過(guò)10天的；

（2）或者相鄰兩個(gè)小療程時(shí)間間隔超過(guò)一個(gè)月的。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 結(jié)構(gòu)化教育

即有組織、有系統(tǒng)地安排教學(xué)環(huán)境、材料及程序，讓兒童從中學(xué)習(xí)，其信息傳遞的主要方式是以靜態(tài)的視覺(jué)傳遞為主要方式，即圖片式、空間結(jié)構(gòu)安排式。其主要內(nèi)容包括：視覺(jué)的安排、常規(guī)、環(huán)境安排、程序的時(shí)間表、個(gè)人工作系統(tǒng)五大部分。主要內(nèi)容包括：①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場(chǎng)地，要強(qiáng)調(diào)視覺(jué)提示，即訓(xùn)練場(chǎng)所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語(yǔ)言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為，增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開(kāi)展，也適合在家庭中進(jìn)行。本研究中，每周安排進(jìn)行五天結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練課程。

1.4.2 透刺頭皮針語(yǔ)言區(qū)

（1）定位：依據(jù)焦氏頭針定位選?。赫Z(yǔ)言一區(qū)：即運(yùn)動(dòng)區(qū)的下2/5；語(yǔ)言二區(qū)：相當(dāng)于頂葉的角回部；語(yǔ)言三區(qū)：從耳尖直上1.5厘米，向后引4厘米長(zhǎng)的水平線。

（2）操作：定位后，囑家長(zhǎng)固定患兒頭部，對(duì)局部進(jìn)行無(wú)菌消毒后，運(yùn)用2.5mm×40mm規(guī)格的毫針沿頭皮針三大語(yǔ)言區(qū)，按“語(yǔ)言一區(qū)--語(yǔ)言三區(qū)--語(yǔ)言二區(qū)”順序進(jìn)行平向透刺，留針1.5小時(shí)。

（3）干預(yù)方案

入組后，對(duì)治療組進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育，一周五天課，結(jié)束后，予透刺頭皮針語(yǔ)言區(qū)治療，一周三次，10次為一個(gè)小療程，療程后休息10天再進(jìn)行下一小療程，共治療3個(gè)小療程，休息期間，結(jié)構(gòu)化教育照常進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo)

采用PEP-3評(píng)分。評(píng)估內(nèi)容包括認(rèn)知、語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)、大肌肉、小肌肉、模仿6個(gè)維度評(píng)分，衍生的溝通(包含認(rèn)知、理解與表達(dá))、體能(包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)操作、模仿)評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括：研究對(duì)象的一般資料分布、均數(shù)、頻數(shù)等用描述性分析；分類資料及計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前PEP-3評(píng)分在認(rèn)知、語(yǔ)言（表達(dá)）、語(yǔ)言（理解）方面的對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。治療組運(yùn)用透刺語(yǔ)言區(qū)配合結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練，在治療前與治療后比較，治療后的PEP評(píng)估中的認(rèn)知、語(yǔ)言（表達(dá)）、語(yǔ)言（理解）三方面均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。對(duì)照組單純運(yùn)用結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練，在治療前與治療后比較，治療后的PEP評(píng)估中的認(rèn)知、語(yǔ)言（表達(dá)）、語(yǔ)言（理解）三方面均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。治療組與對(duì)照組在治療一個(gè)療程后，治療組在認(rèn)知、語(yǔ)言理解方面較對(duì)照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在語(yǔ)言表達(dá)上未顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表 4。

表1 兩組治療前PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

表1 兩組治療前PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

認(rèn)知 語(yǔ)言（表達(dá)） 語(yǔ)言（理解）治療組 19.885±8.247 17.577±8.227 17.615±8.134對(duì)照組 16.829±8.067 15.400±8.041 14.286±7.853 t 1.449 1.035 0.305 P 0.153 1.613 0.112

表2 治療組治療前后PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

表2 治療組治療前后PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

認(rèn)知 語(yǔ)言（表達(dá)） 語(yǔ)言（理解）治療前 19.885±8.247 17.577±8.227 17.615±8.134治療后 27.615±8.814 24.192±11.662 23.154±9.447 t 11.174 5.048 5.21 P 0.000 0.000 0.000

表3 對(duì)照組治療前后PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

表3 對(duì)照組治療前后PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

認(rèn)知 語(yǔ)言（表達(dá)） 語(yǔ)言（理解）治療前 16.829±8.067 15.400±8.041 14.286±7.853治療后 22.057±9.009 19.686±10.991 17.486±9.644 t 5.681 4.435 3.434 P 0.000 0.000 0.000

表4 兩組治療后PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

表4 兩組治療后PEP-3評(píng)分比較（ ，分）

認(rèn)知 語(yǔ)言（表達(dá)） 語(yǔ)言（理解）治療組 27.615±8.814 24.192±11.662 23.154±9.447對(duì)照組 22.057±9.009 19.686±10.991 17.486±9.644 t 2.405 1.543 2.290 P 0.019 0.128 0.026

3 討論

兒童孤獨(dú)癥是一類廣泛性發(fā)育障礙疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病的機(jī)理尚不明確，目前主要認(rèn)為與遺傳因素[1-3]、神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能、神經(jīng)心理、孕產(chǎn)期因素、環(huán)境因素等等相關(guān)。據(jù)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者的腦結(jié)構(gòu)與功能的異常，主要集中在額區(qū)、顳區(qū)、以及顳區(qū)深部的海馬、杏仁核等部分[4]。中醫(yī)認(rèn)為，孤獨(dú)癥與心、肝、腎關(guān)系尤為密切，為腦神惑亂和腦神不足所引起。對(duì)于兒童孤獨(dú)癥，結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練是國(guó)內(nèi)外運(yùn)用比較廣泛的干預(yù)方法，其核心是增進(jìn)ASD兒童對(duì)環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從，通過(guò)有組織、由系統(tǒng)的教學(xué)程序及材料的安排，是兒童在言語(yǔ)溝通、生活自理、感知覺(jué)以及異常行為等各領(lǐng)域的功能得到改善，最大限度低回歸社會(huì)。

運(yùn)用針灸治療孤獨(dú)癥，“簡(jiǎn)便易行”的優(yōu)勢(shì)非常明顯，首次相關(guān)報(bào)道可溯源至1992年[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于頭皮針治療兒童孤獨(dú)癥的研究和報(bào)道較多，呈現(xiàn)百花齊放[6]的繁榮景象，目前主要運(yùn)用靳三針療法、林氏頭皮針?lè)?、醒腦開(kāi)竅針?lè)ā㈩^穴叢刺或頭針與體針相結(jié)合的方法進(jìn)行。通過(guò)頭皮針治療，可以改善局部功能區(qū)域的血供[7-9]，調(diào)節(jié)大腦氧和葡萄糖代謝，可以促進(jìn)神經(jīng)功能重組，改善相應(yīng)功能障礙。

透刺法作為針灸臨床常用的特殊刺法之一，具有溝通經(jīng)絡(luò)穴位、增強(qiáng)針感傳導(dǎo)、促進(jìn)氣至的效果。目前有學(xué)者基于穴位的“立體構(gòu)筑”理論[10]，推斷透刺法可能是通過(guò)刺激穴位下存在的軀體神經(jīng)與血管壁上的植物神經(jīng)叢相聯(lián)系的吻合支或匯合區(qū)來(lái)產(chǎn)生治療效果[11]，對(duì)比傳統(tǒng)針刺，可以進(jìn)一步強(qiáng)化針感[12]。焦氏頭針三大語(yǔ)言區(qū)的定位，與十二正經(jīng)中的膽經(jīng)在頭顱上的循行相近。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懼鳌皼Q斷”，與肝相表里，共主勇怯，肝膽相照，對(duì)于人的情志活動(dòng)，遇事能做出決斷起到至關(guān)重要的作用，這與人的認(rèn)知和感知的功能非常相似。

本研究通過(guò)運(yùn)用透刺法針刺三大語(yǔ)言區(qū)，通過(guò)使三個(gè)語(yǔ)言功能區(qū)相互交通協(xié)同，一來(lái)能夠獲得更強(qiáng)的針感與傳導(dǎo)效果；同時(shí)，疏導(dǎo)了膽氣，加強(qiáng)膽之決斷功能，協(xié)同常規(guī)結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練方法，更加強(qiáng)了孤獨(dú)癥患兒，在認(rèn)知和語(yǔ)言理解水平上的提高，比單純進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練獲得更好的效果。對(duì)于目前孤獨(dú)癥缺少特效治療藥物的現(xiàn)狀，中西醫(yī)結(jié)合、醫(yī)教結(jié)合的康復(fù)模式有著良好的應(yīng)用前景，同時(shí)，也為孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)提供了新的思路。