葉泳珊 林彩嬋 林燕玲 余碧霞 盧健淳

【摘要】 目的 了解本院Ⅰ類切口抗菌藥物使用情況， 為圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。方法 3583例Ⅰ類切口手術(shù)患者， 通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對其使用抗菌藥物的情況進行詳細的統(tǒng)計、分析和點評。分析Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用情況、選藥情況、給藥時間以及療程。結(jié)果 2019年本院Ⅰ類手術(shù)切口患者共3583例， 其中預(yù)防性使用抗菌藥物有459例（12.81%）。有抗菌藥預(yù)防性使用指征的共362例， 占比為78.87%（362/459）。使用第一代頭孢有248例（54.03%）， 第二代頭孢有187例（40.74%）， 第三代頭孢有3例（0.65%）， 含酶抑制劑的復(fù)方制劑有3例（0.65%）， 林可霉素類4例（0.87%）， 氟喹諾酮類2例（0.44%）， 氨基糖苷類1例（0.22%）， 序貫兩種一代頭孢3例（0.65%）， 序貫兩種二代頭孢5例（1.09%）， 序貫一、二代頭孢2例（0.44%）， 序貫一代頭孢和氟喹諾酮類1例（0.22%）。術(shù)前幾天開始用藥有3例（0.65%）;術(shù)前0.5～2.0 h用藥的有358例（78.00%）;術(shù)后用藥98例（21.35%）， 術(shù)中追加有8例（1.74%）。療程≤24 h有441例（96.08%）;>24 h且≤48 h有3例（0.65%）;>48 h且≤72 h有2例（0.44%）;>72 h有13例（2.83%）。結(jié)論 本院Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用基本合理， 但仍存在少數(shù)問題， 應(yīng)采取相應(yīng)的措施提高Ⅰ類切口抗菌藥物的合理應(yīng)用水平。

【關(guān)鍵詞】 Ⅰ類切口;抗菌藥物;抗菌藥物預(yù)防性使用;合理應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.061

圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用可以有效地預(yù)防切口的感染， 但是濫用或者過度使用抗菌藥物， 不僅無法抑制傷口感染， 反倒會擾亂機體內(nèi)部原生定植菌的微生態(tài)平衡， 加重細菌耐藥， 增加患者醫(yī)院感染風(fēng)險的同時也增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)， 造成衛(wèi)生資源的浪費[1]。近年來， 本院嚴格依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》 [2]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[3]的要求， 加強對Ⅰ類切口抗菌藥物的規(guī)范管理。本文對本院2019年Ⅰ類切口抗菌藥的臨床使用情況作回顧性分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1～12月歸檔的3583例Ⅰ類切口手術(shù)患者。所屬科室以出院科室為準， 其中骨科508例， 普外科976例， 胸心小兒外科78例， 泌尿外科22例， 燒傷整形科95例， 眼科1772例， 耳鼻喉科12例， 神經(jīng)外科118例， 婦科2例。

1. 2 分析方法 通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對患者使用抗菌藥物的情況進行詳細的統(tǒng)計、分析和點評。統(tǒng)計患者的年齡、性別、來院時間、就診科室、手術(shù)方案、手術(shù)時長、出院時間、出院診斷及所用抗菌藥名稱、規(guī)格、用法、用量、療程等。

1. 3 評價標準 符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（2012年）[4]的相關(guān)規(guī)定。

1. 4 觀察指標 分析Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用情況、選藥情況、給藥時間以及療程。

2 結(jié)果

2. 1 Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用情況 2019年本院Ⅰ類手術(shù)切口患者共3583例， 其中預(yù)防性使用抗菌藥物有459例（12.81%）。有抗菌藥預(yù)防性使用指征的共362例， 占比為78.87%（362/459）。見表1。

2. 2 抗菌藥物的選藥情況分析 使用第一代頭孢有248例（54.03%）， 第二代頭孢有187例（40.74%）， 第三代頭孢有3例（0.65%）， 含酶抑制劑的復(fù)方制劑有3例（0.65%）， 林可霉素類4例（0.87%）， 氟喹諾酮類2例（0.44%）， 氨基糖苷類1例（0.22%）， 序貫兩種一代頭孢3例（0.65%）， 序貫兩種二代頭孢5例（1.09%）， 序貫一、二代頭孢2例（0.44%）， 序貫一代頭孢和氟喹諾酮類1例（0.22%）。見表2。

2. 3 抗菌藥物給藥時機和療程分析 術(shù)前幾天開始用藥有3例（0.65%）;術(shù)前0.5～2.0 h用藥的有358例（78.00%）;術(shù)后用藥98例（21.35%）， 術(shù)中追加有8例（1.74%）。療程≤24 h有441例（96.08%）;>24 h且≤48 h有3例（0.65%）;>48 h且≤72 h有2例（0.44%）;>72 h有13例（2.83%）。見表3， 表4。

3 討論

3. 1 抗菌藥物的使用比例 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》以及《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的相關(guān)規(guī)定， Ⅰ類切口手術(shù)（清潔手術(shù)）若術(shù)中無污染， 則無需使用抗菌藥， 對Ⅰ類切口手術(shù)中抗菌藥使用率≤30%[4]。本院2019年Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例為12.81%， 符合全國抗菌藥物專項整治活動≤30%的要求。其中有指征預(yù)防性使用抗菌藥物的病例占比為78.87%， 而無指征使用的以無感染高危因素為主。

3. 2 抗菌藥物的品種選用 Ⅰ類切口手術(shù)感染病菌為葡萄球菌， 臨床首選頭孢菌素（第一代）， 頭孢唑啉（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）、頭孢拉定作為預(yù)防用藥;若手術(shù)部位感染病原菌為革蘭陰性桿菌， 建議使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）， 部分特殊情況可根據(jù)相關(guān)文件要求進行選擇;盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥， 避免不必要的聯(lián)合使用;對于頭孢過敏患者， 針對革蘭陽性桿菌可選用克林霉素， 針對革蘭陰性桿菌可選用氨曲南或氨基糖苷類預(yù)防用藥。由于氟喹諾酮類藥的高耐藥性和副作用， 在外科手術(shù)治療期間要嚴格控制其使用量。本院Ⅰ類切口手術(shù)基本能選用第一代頭孢：頭孢硫脒、五水頭孢唑啉;第二代頭孢：頭孢呋辛、頭孢孟多酯鈉、頭孢替安。但是也存在選用不合理的現(xiàn)象， 比如選用第三代頭孢：注射用頭孢曲松、注射用頭孢唑肟;加酶抑制劑的復(fù)方制劑：注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉;氟喹諾酮類藥物：左氧氟沙星注射液;序貫使用兩種抗菌藥物的， 主要原因是術(shù)后想繼續(xù)追加術(shù)前所使用的抗菌藥物， 而原用品種供應(yīng)不足。

3. 3 抗菌藥物的給藥時機 手術(shù)預(yù)防用藥首劑抗菌藥物最佳給藥時間為術(shù)中皮膚、黏膜被切開前30～60 min或進行麻醉時， 在隨后正常實施手術(shù)， 確保術(shù)中暴露部位中抗菌藥的濃度足夠殺滅可能沾染到的細菌， 少數(shù)需要長時間注射治療的藥物如萬古霉素， 可選擇在術(shù)前2 h開始給藥[2]。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前幾天開始用藥有3例（0.65%）;術(shù)前0.5～2.0 h用藥的有358例（78.00%）;術(shù)后用藥98例（21.35%）， 術(shù)中追加有8例（1.74%）。給藥時間過早， 經(jīng)過機體的代謝后術(shù)中的切口的局部藥物濃度就會下降， 以至于無法滿足抗感染要求;而術(shù)后給藥則滯后于污染時間， 對于已被感染的部位就失去了功效[5]。

3. 4 抗菌藥物的療程 依據(jù)指導(dǎo)原則和專項整治要求等相關(guān)制度， 抗菌藥物的有效覆蓋時間指整個圍手術(shù)期。對于手術(shù)耗時在2 h內(nèi)的的清潔手術(shù)， 術(shù)前給藥1次即可;若手術(shù)需要維持3 h及以上者， 就需選用半衰期較長的藥物;另外， 對于失血量在1500 ml以上者， 手術(shù)中途還需追加1次抗菌藥物， 以便達到最佳預(yù)防感染效果。清潔手術(shù)預(yù)防用藥的時間不應(yīng)超過24 h，?心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。清潔-污染術(shù)和污染術(shù)的藥物預(yù)防時間均為24 h， 污染手術(shù)則需要增加至48 h。除此之外， 還需注意不可過度延長給藥時間， 通常用藥>48 h就會增加耐藥菌， 提升感染的風(fēng)險[6-8]。本研究顯示， 459例預(yù)防用藥給藥療程在規(guī)定范圍內(nèi)（≤24 h）的比例為96.08%。

3. 5 抗菌藥物的劑量 參照衛(wèi)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號]， Ⅰ類切口手術(shù)單次抗菌藥劑量：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢孟多酯、頭孢曲松均為1～2 g， 頭孢呋辛1.5 g， 甲硝唑0.5 g。部分手術(shù)預(yù)防用藥出現(xiàn)單次使用劑量偏大現(xiàn)象， 其主要為注射用五水頭孢唑啉鈉單次給藥2 g， 注射用頭孢孟多酯單次給藥3 g?，F(xiàn)無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示提高單次給藥劑量可提高預(yù)防用藥的效果， 且高劑量預(yù)防用藥還可能提高抗菌藥物限定日劑量（DDD）。

綜上所述， 本院2019年間的Ⅰ類切口抗菌藥預(yù)防使用指征、品種、給藥時間和療程均把控合理;但仍需進一步的加強監(jiān)管， 確保使用的規(guī)范化和有效性。

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[收稿日期：2020-03-12]