向 琴 王榮灼 閆朝陽 李艾春 王 靜,2

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

我國因病致貧、因病返貧問題十分嚴重，健康貧困不僅是主要的致貧原因，而且呈現(xiàn)出愈加嚴峻的趨勢，1998-2016年全國因病致貧戶占貧困戶的比例從15.19%增至44.00%[1]。有學者預(yù)計2030年空巢老人會占到老年人口總數(shù)的90%[2]，空巢老人的生理功能、心理健康、生活支持等許多方面都較非空巢老人差[3]，屬于健康脆弱人群，健康貧困發(fā)生率高。因此，本研究聚焦于空巢老人的健康貧困問題，探討相關(guān)影響因素及其交互作用，提出降低空巢老人因病致貧率和因病返貧率的對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)2015年截面追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，納入60歲及以上的空巢老人作為研究對象，并剔除健康狀況、應(yīng)對行為等關(guān)鍵指標缺失的樣本，最終篩選出有效樣本5811人。

1.2 研究方法

空巢老人指的是不與子女一起居住或者沒有子女的老人，本研究對空巢老人的界定為60歲以上兩人獨自居住的老年夫婦或單獨一人居住的老人。健康貧困指因醫(yī)療支出超過收入而陷入貧困狀態(tài)，其直接衡量指標是疾病經(jīng)濟負擔引發(fā)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出[4]。災(zāi)難性衛(wèi)生支出指家庭自付衛(wèi)生支出占家庭非食品支出的比例超過一定界定標準(常見的界定標準多為10%-50%不等)[5]。本研究將家庭直接支付的醫(yī)療費用占家庭非食品支出的比例大于等于40%定義為發(fā)生了健康貧困。

將是否發(fā)生健康貧困作為因變量，未發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1。分別從社會人口學因素、健康狀況、應(yīng)對行為和政策因素等4個維度選取指標作為自變量[6-7]，其中社會人口學因素包括性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀態(tài)、飲酒頻次、職業(yè)類型等8個指標，健康狀況包括慢性病數(shù)量、失能狀況、自評健康狀況等3個指標，應(yīng)對行為包括年住院次數(shù)和月門診次數(shù)等2個指標，政策因素包括醫(yī)保類型1個指標。

根據(jù)對日常生活自理能力(Activity of Daily Living ,ADL)和工具性日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)項目的回答(包括：①沒有困難；②有困難但仍可以完成；③有困難，需要幫助；④無法完成)，將選擇②-④的樣本對象判定為失能，并設(shè)置4個失能程度分組：無失能、僅ADL受損、僅IADL受損和ADL、IADL均受損。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 20.0，首先對樣本進行描述性分析，再采用卡方檢驗比較空巢老人的健康貧困發(fā)生率在各變量間是否有差異，然后借助二元logistic回歸分析空巢老人健康貧困的影響因素及其交互作用。以雙側(cè)檢驗概率P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

研究對象年齡主要集中在60-74歲(80.6%)，大多有配偶或伴侶(81.98%)，文盲居多(20.93%)，主要職業(yè)類型為農(nóng)民(45.14%)，醫(yī)保類型以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主(71.98%)，慢性病患病率較高(73.98%)，四周門診率為19.62%，一年住院率為17.95%，人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為4363.61元。

2.2 空巢老人健康貧困狀況

空巢老人的健康貧困發(fā)生率為18.57%，性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀態(tài)、飲酒頻次、職業(yè)類型、慢病數(shù)量、失能狀況、自評健康狀況、年住院次數(shù)、月門診次數(shù)、醫(yī)保類型等都顯著影響健康貧困率，見表1。

表1 空巢老人健康貧困狀況

表1(續(xù))

2.3 空巢老人健康貧困影響因素分析

以空巢老人是否發(fā)生健康貧困為因變量，將性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀態(tài)、飲酒頻次、職業(yè)類型、慢病數(shù)量、失能狀況、自評健康狀況、年住院次數(shù)、月門診次數(shù)、醫(yī)保類型作為自變量，并納入失能狀況和年住院次數(shù)的交互變量進行二元logistic回歸分析，見表2。對空巢老人的健康貧困，社會人口學因素的年齡、婚姻狀況、居住地、飲酒、職業(yè)類型具有顯著影響；健康狀況的3個指標和應(yīng)對行為的2個指標均有顯著影響，且住院是效應(yīng)最大的影響因素；政策因素沒有顯著影響。失能狀況和年住院次數(shù)對空巢老人的健康貧困存在顯著交互作用。

表2 空巢老人健康貧困影響因素分析

以無失能*未住院為參照變量，在控制了4個維度的各變量后，對空巢老人的失能狀況和年住院次數(shù)的交互作用和健康貧困的發(fā)生率進行l(wèi)ogistic回歸分析，見表3。失能程度最嚴重和住院次數(shù)最多的空巢老人與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，在失能程度都嚴重的情況下，住院次數(shù)的增加帶來醫(yī)療費用支出的相應(yīng)增加，從而增大其短期內(nèi)陷入健康貧困的概率。

表3 空巢老人的失能狀況和住院次數(shù)對健康貧困的交互作用

3 討論

3.1 空巢老人的健康貧困發(fā)生率較高

結(jié)果表明，空巢老人的健康貧困發(fā)生率為18.57%，而世界衛(wèi)生組織測算出的中國老年人災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率約為13.0%，因病致貧率為7.5%[8]。既有研究證實，空巢老人的自評健康狀況、生命質(zhì)量較差[9]，且其經(jīng)濟來源單一，心理健康狀況不容樂觀[10]，較低的支付能力難以承擔較高的醫(yī)療衛(wèi)生費用，健康貧困發(fā)生率較高。此外，單變量分析結(jié)果顯示，空巢老人為女性、高齡、居住在農(nóng)村、受教育程度低、無配偶或伴侶、罹患慢病數(shù)量多、失能程度嚴重、自評健康狀況差、住院次數(shù)多、門診次數(shù)多、無醫(yī)?；蜥t(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的群體面臨更高的健康貧困率，與已有研究的結(jié)論基本一致[11]。原因在于具有上述特征的空巢老人更易遭受健康風險沖擊，健康風險會降低其創(chuàng)收能力，并從2個方面影響家庭收入：①導(dǎo)致勞動能力喪失，直接減少短期收入；②產(chǎn)生額外支出，減少家庭生產(chǎn)經(jīng)營方面的投資，間接影響長期收入[12]?？粘怖先说娘L險承受和應(yīng)對能力也相對不足，導(dǎo)致其健康貧困發(fā)生率較高。隨著脫貧攻堅的深入，健康扶貧應(yīng)充分考慮空巢老人的高風險性和特殊性，采取更加有針對性的健康扶貧舉措。

3.2 健康狀況、應(yīng)對行為是空巢老人健康貧困最主要的影響因素

結(jié)果顯示，雖然部分社會人口學因素如年齡、婚姻狀況、居住地、飲酒、職業(yè)類型對空巢老人的健康貧困有顯著影響，但其受慢病數(shù)量、失能狀況、自評健康狀況、月門診次數(shù)和年住院次數(shù)的影響更為顯著，且與醫(yī)保類型無關(guān)。劉軍軍等研究認為年齡、城鄉(xiāng)、受教育年限、性別等個人特征對健康貧困脆弱性存在顯著影響，但婚姻狀況未能通過顯著性檢驗[13]，與本研究結(jié)果部分相符，可能是由于該研究選取的樣本為慢病老人且關(guān)注的結(jié)局變量為健康貧困脆弱性而導(dǎo)致差異。醫(yī)保類型對健康貧困發(fā)生率和發(fā)生強度沒有顯著影響[14]，它通過影響居民對醫(yī)療服務(wù)的利用行為這一路徑作用于健康貧困狀況[15]；而住院較多、患有慢病的空巢老人由于醫(yī)療支出的大量增加更易發(fā)生健康貧困[16]?？梢?，相比于社會人口學因素和政策因素，健康狀況與應(yīng)對行為2個維度對于空巢老人的健康貧困影響更大。因為人口學特征和政策因素是較為宏觀和間接的影響因素，不直接作用于空巢老人的應(yīng)對行為及其醫(yī)療費用負擔，而疾病的嚴重程度才是空巢老人做出應(yīng)對行為的最主要和最直接的影響因素[17]，所以空巢老人較差的健康狀況、較多的醫(yī)療應(yīng)對行為及其引發(fā)的高額疾病經(jīng)濟負擔是影響健康貧困的關(guān)鍵指標。值得一提的是，短期來看，住院次數(shù)的增加確實會相應(yīng)引起疾病經(jīng)濟負擔的增加和收入的減少，從而增加空巢老人陷入健康貧困的概率，但長期來看，充分而及時地利用住院服務(wù)有助于盡早緩解和治愈疾病，是健康和人力資本的投入，有益于降低未來的健康貧困脆弱性[18]。建議健康扶貧工作不僅要關(guān)注短期的健康貧困問題，還要著眼于較長時期內(nèi)的健康貧困脆弱性和貧病的相互作用，精準識別空巢老人等健康脆弱人群，各級醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門適時采取干預(yù)措施，將健康扶貧工作的關(guān)口前移，以最小成本實現(xiàn)最大扶貧效益。

3.3 空巢老人健康貧困率受健康狀況、應(yīng)對行為維度交互作用的影響

結(jié)果表明，相對于無失能和未住院的空巢老人來說，重度失能且住院次數(shù)多的空巢老人健康貧困發(fā)生率更高。相關(guān)研究表明，健康貧困發(fā)生路徑為“健康風險-健康能力下降-健康機會不足-健康貧困”[4]。具體地，由于重度失能的空巢老人健康資本存量低、健康風險大，更容易罹患疾病和加劇失能狀況，而健康能力下降引起的收入減少、醫(yī)療服務(wù)支出增加，同時依賴于長期照護服務(wù)，使其更易喪失享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)、獲取健康服務(wù)的機會，最終因病致貧?？粘怖先说慕】禒顩r及其引發(fā)的醫(yī)療應(yīng)對行為的強化對健康貧困具有直接而顯著的影響，而對于失能程度不嚴重和健康狀況良好、應(yīng)對行為強度較小、醫(yī)療支出較少的空巢老人，當前的健康扶貧政策支持和不斷完善的醫(yī)保政策已能大幅度減少健康貧困的發(fā)生率。未來應(yīng)聚焦于重度失能、醫(yī)療支出較多的空巢老人群體，堅持醫(yī)保體系的點面結(jié)合，既要實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋與多重疊加，織牢織密全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，更要及早識別空巢老人等健康脆弱人群，提升重度失能、癌癥等重大疾病患者的醫(yī)療保障力度；此外，必須盡快建立健全正式的長期照護體系，完善長期護理保險制度，以解決空巢失能老人無人照料的困境。