黃加寶 王愛平 宋虹汛 王 紫 史逸秋 馮占春

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2荊門市第二人民醫(yī)院藥學部，荊門，448000；3湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030；4中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護理部，武漢，430070

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構肩負著基礎醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩大職能，是我國基層衛(wèi)生服務的重要支柱[1]。合理用藥即以當代藥物和疾病的系統理論和知識為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物[2]。不合理用藥不僅是對衛(wèi)生資源的浪費，同時也會給患者帶來沉重的經濟負擔，影響藥物療效甚至出現藥物不良反應、致殘或死亡[3]。我國醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在不合理多重用藥、抗菌藥物和注射劑濫用的現象[4-5]，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，由于監(jiān)管體制不夠健全，衛(wèi)生人員用藥知識掌握較差，不合理用藥現象更為突出[6]。本研究通過調查湖北省荊門市基層醫(yī)務人員知識掌握現狀，分析門診處方行為及影響因素，為進一步提高基層醫(yī)務人員合理用藥水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

在綜合考慮經濟發(fā)展、地域分布等條件的基礎上，選取荊門市下屬的3個區(qū)及2個縣為樣本地區(qū)，采取隨機抽樣法從每個地區(qū)選取6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，運用方便抽樣的方法分別從每家機構抽取2-3名基層醫(yī)務人員，共計抽取67人。對其2017-2019年的門診處方進行隨機抽樣，每人抽取9-10例，共計611例門診處方；同時對其進行問卷調查，問卷現場發(fā)放、獨立填寫，現場回收有效問卷67份，問卷有效回收率為100%。

1.2 研究方法

1.2.1 數據挖掘法。根據醫(yī)療衛(wèi)生機構門診合理用藥相關指標，參考世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網絡(World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs， WHO/INRUD)開發(fā)的合理用藥處方指標體系和相關文獻[7-10]，對611例門診處方內容進行整理分析和數據挖掘。選取平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數、抗菌藥物使用百分率、注射劑藥物使用百分率、激素藥物使用百分率和基本藥物使用百分率(基本藥物判斷依據為原衛(wèi)生部《國家基本藥物目錄》2012年版)作為處方的5項主要指標，同時作為研究基層醫(yī)務人員門診處方行為影響因素的因變量。

1.2.2 問卷調查法。根據藥品說明書、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)等，自行設計問卷對67名基層醫(yī)務人員合理用藥現狀進行調查。問卷由醫(yī)務人員基本信息和合理用藥知識調查2部分組成。其中，醫(yī)務人員合理用藥知識由理論知識和實踐知識2部分組成，共計20題。根據不同的題目要求和選項設置，對各選項設定(-1)-1分的不同分值，滿分為56分(理論知識30分，實踐知識26分)，題項賦分方式包括3種類型，如表1所示。

表1 部分題項及賦分規(guī)則

將醫(yī)務人員答題得分情況劃分為4個不同等級[11]。總得分48分及以上為優(yōu)秀，43.5-47.5分為良好，35.5-43分為一般，35分及以下為較差；理論知識26分及以上為優(yōu)秀，23.5-25.5分為良好，20-23分為一般，19.5分及以下為較差；實踐知識22.5分為優(yōu)秀，20-22分為良好，17.5-19.5分為一般，17分及以下為較差。

1.3 統計學方法

采用Excel 2010對數據進行錄入、清理、賦值。使用SPSS 24.0對數據進行統計分析，對研究對象的基本情況、合理用藥知識水平和行為進行描述性分析，并對合理用藥知識水平與處方行為進行非參數檢驗和回歸分析。顯著性水平為P<0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

受訪的基層醫(yī)務人員平均年齡為41歲，其中男性占62.7%，女性占37.3%；57.1%為編制內正式職工，其余為編制外聘用人員；92.5%有配偶(在婚)；大專學歷最多(43.3%)，本科學歷次之(41.8%)；中級職稱占46.3%，副高職稱占11.9%；94.0%為臨床醫(yī)學專業(yè)，具有中醫(yī)或中西醫(yī)結合背景的人數很少。

2.2 基層醫(yī)務人員合理用藥知識水平

基層醫(yī)務人員合理用藥知識水平總體均分為(41.47±8.01)分，最高分為 54.5分，最低分為18分。48分及以上(優(yōu)秀)者共17人，占25.4%；35分及以下(較差)者共14人，占20.9%。理論知識部分13人優(yōu)秀，18人較差；實踐知識部分16人優(yōu)秀，17人較差。不同類型醫(yī)務人員合理用藥知識水平總得分情況見表2。

表2 基層醫(yī)務人員合理用藥知識水平總得分情況

2.3 基層醫(yī)務人員門診合理用藥情況

在611例門診處方中，整體處方藥品數量為1458例，其中抗菌藥物273例，注射劑藥物279例，激素類藥物65例，包含基本藥物目錄藥物數量共計887例。平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數為2.39，抗菌藥物使用百分率為44.68%，注射劑藥物使用百分率為45.66%，激素藥物使用百分率為10.64%，基本藥物使用百分率為60.84%。參考WHO推薦的合理用藥指標值[12]，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數處于合理用藥標準以內，抗菌藥物使用百分率和注射劑藥物使用百分率超出合理用藥標準近1倍，激素藥物使用百分率與基本藥物使用百分率均未達標。

2.4 基層門診處方行為影響因素的非參數檢驗

選取每門診處方種類、占比、基本藥物占比、激素藥物占比、抗菌藥物占比5個指標為因變量，醫(yī)務人員合理用藥知識水平等10個變量為自變量。總樣本中根據不同變量的特征分別做ANOVA檢驗、Wilcoxon-Mann-Whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗(檢驗水平P<0.05)。如表3所示，醫(yī)務人員文化程度、基層衛(wèi)生工作年限等因素之間的差異對每門診處方抗菌藥物占比具有影響；醫(yī)務人員合理用藥實踐知識水平、婚姻狀況、基層衛(wèi)生工作年限、職稱和所屬科室等方面存在的差異導致每門診處方注射劑占比的差異；醫(yī)務人員合理用藥知識水平、職稱和所屬科室的差異對每門診處方基本藥物占比具有顯著影響；而在每門診處方激素占比方面，醫(yī)務人員合理用藥知識水平、人事關系、婚姻狀況和所屬科室的差異影響顯著；醫(yī)務人員合理用藥實踐知識水平、婚姻狀況和基層衛(wèi)生工作年限等因素的差異均對每門診處方種類具有顯著影響(P<0.05)。

表3 門診處方影響因素非參數檢驗

2.5 基層門診處方行為影響因素的多元回歸分析

根據非參數檢驗結果，分別以每門診處方注射劑藥物占比等5個指標作為因變量，選取具有顯著影響的因素作為自變量，對多分類變量(合理用藥知識水平、理論知識、實踐知識、基層衛(wèi)生工作年限、職稱、所屬科室等)設置啞變量，將同一變量的啞變量作為一個整體納入多元線性回歸模型，采用逐步向前法對各變量做回歸分析(P<0.05)。每門診處方激素藥占比多元回歸分析模型方差分析不顯著(P>0.05)。

每門診處方抗菌藥物占比方面，高中或中專文化程度的醫(yī)務人員與其他醫(yī)務人員相比，其開具的門診處方中抗菌藥物占比更大；而在基層衛(wèi)生工作年限方面，醫(yī)務人員工作年限的差異對于每門診處方抗菌藥物占比未產生顯著性影響。見表4。

表4 每門診處方抗菌藥物占比影響因素多元回歸分析

每門診處方注射劑占比方面，實踐知識水平一般的醫(yī)務人員每門診處方注射劑占比低于實踐知識水平優(yōu)秀的醫(yī)務人員；工作年限在21-30年之間的醫(yī)務人員比工作年限30年以上的醫(yī)務人員更喜歡使用注射劑；具有初級職稱和無職稱的醫(yī)務人員比中級職稱醫(yī)務人員更傾向于在開具處方時使用注射劑藥物；內兒科醫(yī)務人員和外科醫(yī)務人員相比，每門診處方注射劑占比更高。見表5。

表5 每門診處方注射劑占比影響因素多元回歸分析

每門診處方基本藥物占比方面，合理用藥知識水平良好的醫(yī)務人員會更多使用基本藥物，婦產科和內兒科醫(yī)務人員比外科醫(yī)務人員更少開具基本藥物。見表6。

表6 每門診處方基本藥物占比影響因素多元回歸分析

每門診處方種類方面，實踐知識水平良好的醫(yī)務人員比水平優(yōu)秀的醫(yī)務人員開具的每門診處方種類更多；而醫(yī)務人員的婚姻狀況是影響門診處方種類數的顯著性因素之一。見表7。

表7 每門診處方種類影響因素多元回歸分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)務人員門診合理用藥水平有待提高

不合理用藥是一個普遍存在的嚴重問題，我國不合理用藥現象大多發(fā)生在農村地區(qū)，特別是村級衛(wèi)生室情況最為嚴重[13]。在知識掌握層面，基層醫(yī)務人員合理用藥知識水平不夠高，且由于受到諸多因素的干擾，其處方態(tài)度可能與最終處方行為不一致，實際處方行為可能會更加偏離合理用藥方向[14]。在臨床實踐層面，本研究中每門診處方注射劑藥物、基本藥物、激素藥物和抗菌藥物的占比均存在一定程度的不合理性。米源等的研究顯示，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的處方平均藥品數過多，抗菌藥物和激素藥物的處方率過高，基本藥物占比低，只有注射劑處方率合格[15]，與本研究結果存在一定差異，但總體來看基層處方行為不規(guī)范的現狀大同小異。這說明處方行為可能受到地方管理政策和考核制度的影響，亦可能是本地用藥習慣的緣故。國家基本藥物制度在某種程度上能夠約束基層醫(yī)務人員的處方行為[16]，但是其合理用藥意識的培養(yǎng)和合理用藥行為的規(guī)范仍然亟需加強。

3.2 基層醫(yī)務人員門診處方行為影響因素復雜多樣

基層醫(yī)務人員處方中各項指標的影響因素各不相同，總體而言沒有明顯的規(guī)律性，工作年限、文化程度、職稱科室等均可能成為影響因素。醫(yī)務人員自身條件各不相同，其用藥偏好也因此受到不同程度的影響。例如婦產科和內兒科醫(yī)務人員開具基本藥物相對更少，高中或中專文化程度的醫(yī)務人員開具抗菌藥物占比更大。張翠華等研究發(fā)現，年輕醫(yī)生往往更喜歡多開處方，且更喜歡用新藥和較昂貴的藥物；女性醫(yī)生平均處方量更多；?？崎T診醫(yī)師的處方數量明顯低于普通內科門診醫(yī)師等[17]。此外，處方行為還受到患者干擾、第三方支付、同行效應等諸多因素的影響[18]。雖然與本研究結果存在一定差異，但醫(yī)生的年齡、性別、學歷、科室、用藥知識等在諸多研究中都體現了對醫(yī)生處方行為的影響力[19-20]。因此在基層工作中，需要有針對性地了解不同科室、學歷、年齡等醫(yī)務人員的用藥偏好，從而有方向、有重點地進行精準定向培訓和干預。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合理用藥管理體系有待完善

從總體上看，基層醫(yī)務人員合理用藥知識水平不高且參差不齊，處方行為的影響因素復雜多樣。合理用藥是醫(yī)療安全與質量管理工作中的重點內容之一，不合理用藥現象在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中普遍存在，可能會成為基層醫(yī)療服務質量的短板，其背后折射出整個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合理用藥管理體系的問題。因此，在日常管理方面，應通過管理形式的轉變干預醫(yī)務人員的合理用藥行為，完善合理用藥監(jiān)督體系，實現行政監(jiān)督與技術監(jiān)管雙管齊下；在培訓教育方面，完善學歷教育和醫(yī)學繼續(xù)教育對于形成合理用藥培訓長效機制具有重要意義[21]；在制度約束方面，基本藥物制度尚處于成長期，應當完善現有的基層處方規(guī)范標準[22]，定期抽檢，為強化日常合理用藥處方行為的監(jiān)督提供制度保障。