韓仁如， 鄭永貴， 楊 洋， 郭 燕， 董 棟， 蔣曉飛， 胡付品

近年來，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌株出現(xiàn)和流行，給臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。不同地區(qū)和不同人群中耐藥細(xì)菌的流行分布存在差異，了解不同地區(qū)或不同醫(yī)院細(xì)菌耐藥性情況，對指導(dǎo)臨床合理用藥以及控制耐藥細(xì)菌傳播具有重要意義?，F(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2019年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2019年1月1日－12月31日我院臨床分離菌株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株,共5 176株。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥物敏感性試驗(yàn)采用Mueller-Hinton（MH）瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌使用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌采用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR0158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基均為英國OXOID公司商品。

1.1.3 抗菌藥物 抗菌藥物紙片購自美國BBL公司或英國OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)） 采用VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及配套的鑒定藥敏卡（中國定制藥敏卡P639和N335）進(jìn)行細(xì)菌鑒定及最低抑菌濃度（MIC）測定。另外，基于上海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測統(tǒng)一技術(shù)方案的補(bǔ)充試驗(yàn)，采用2019年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的紙片擴(kuò)散法檢測細(xì)菌對補(bǔ)充藥物的敏感性。金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年CLSI M100第29版推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌。替加環(huán)素對腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國FDA推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（MIC≤2 mg/L敏感，MIC≥8 mg/ L耐藥）。多黏菌素對腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI流行病學(xué)界值（MIC≤2 mg/L為野生株，MIC≥4 mg/L為非野生株）。

1.2.2 克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)（D試驗(yàn)） 葡萄球菌用VITEK 2-Compact P639藥敏卡進(jìn)行D試驗(yàn)。

1.2.3 特殊耐藥表型檢測 對厄他培南、亞胺培南、美羅培南和多利培南等碳青霉烯類抗生素中任何一種耐藥的腸桿菌科細(xì)菌即為碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE），而對于變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬，參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類抗生素的敏感性。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2019年共分離到5 176株臨床非重復(fù)菌株，其中革蘭陽性菌1 464株，占28.3%，革蘭陰性菌3 712株，占71.7%。住院和門急診患者分離的菌株分別占75.4%和24.6%。標(biāo)本來源為呼吸道標(biāo)本（38.3%）、尿液（28.8%）、血液（9.1%）、傷口膿液（6.2%）、腦脊液（1.8%）、其他無菌體液（5.5%）、生殖道分泌物（1.7%）、糞便（1.3%）、其他來源標(biāo)本（7.4%）。革蘭陽性球菌中最多見者依次為腸球菌屬（40.0%）、金葡菌（31.9%）、凝固酶陰性葡萄球菌（14.9%）（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌）和鏈球菌屬（12.7%）。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的43.0%（2 224/5 176），其中最多見者依次為大腸埃希菌（38.5%）、肺炎克雷伯菌（37.1%）、奇異變形桿菌（5.8%）和陰溝腸桿菌（3.2%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的27.5%（1 422/5 176），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌（37.8%）、鮑曼不動桿菌（25.0%）和嗜麥芽窄食單胞菌（20.6%）。主要菌種分布見表1。

表1 2019年臨床分離菌的分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2019

表1（續(xù)）Table 1（continued）

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）檢出率為50.1%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）檢出率為77.5%。MRSA主要來自神經(jīng)外科（16.4%）、重癥監(jiān)護(hù)室（14.2%）、門診（10.3%）和皮膚科（8.6%），標(biāo)本主要來源于呼吸道（5 7.3%）、創(chuàng)傷口（10.3%）和血液（7.8%）。

MRSA和MRCNS對氨基糖苷類、氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率均分別超過甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）。見表2。但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（4.7%對10.4%）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑和利福平的耐藥率明顯高于MRSA（25.5%對4.7%，7.3%對0.4%），對慶大霉素、莫西沙星和克林霉素的耐藥率明顯低于MRSA（27.9%對42.9%，45.5%對60.1%，29.1%對60.3%）；金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌對替考拉寧和頭孢洛林（凝固酶陰性葡萄球菌除外）高度敏感，耐藥率低于1%。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。克林霉素誘導(dǎo)耐藥菌株在葡萄球菌屬中的檢出率為21.0%（152/685），在金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中的檢出率分別為21.2%（99/467）和20.6%（45/218）。見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 585株腸球菌屬中，糞腸球菌占48.9%，屎腸球菌占45.0%。糞腸球菌對多數(shù)測試藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌對左氧氟沙星、高濃度慶大霉素和紅霉素的耐藥率較高，分別為31.1%、40.0%和61.7%，對其他測試藥物耐藥率均低于7%。屎腸球菌除對替考拉寧耐藥率低于1%，對除萬古霉素、利奈唑胺以外的其他測試藥物的耐藥率均超過50%。腸球菌中均未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。見表3。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.2.3 鏈球菌屬 186株鏈球菌屬中A組鏈球菌7株（3.8%）、B組鏈球菌79株（42.5%）、C組鏈球菌32株（17.2%）和其他鏈球菌18株（9.7%）。分離自血液或腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌38株（20.4%）。各組β溶血鏈球菌對青霉素和頭孢噻肟的耐藥率均為0，對紅霉素和克林霉素的耐藥率均≥45.5%；尤以A組β溶血鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率最高，分別為6/7和5/7；B組β溶血鏈球菌是3組β溶血鏈球菌中對左氧氟沙星耐藥率最高者，為44.2%。草綠色鏈球菌對青霉素和頭孢噻肟的耐藥率分別為3.1%和5.4%。12株肺炎鏈球菌均分離自成人，均為非腦膜炎分離株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，該12株肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率低，僅為8.3%，而對克林霉素和紅霉素耐藥率高達(dá)83.3%和91.7%。鏈球菌屬中均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表 4。

表4 鏈球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 不同腸桿菌科細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表5。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和變形菌屬對頭孢噻肟的耐藥率較高，分別為58.2%、60.0%和52.5%。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高，均超過50%；對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星高度敏感，耐藥率均低于3%。尿液標(biāo)本中分離出的大腸埃希菌對磷霉素和呋喃妥因的耐藥率較低，分別為11.4%和8.0%。克雷伯菌屬對頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均接近或超過50%。除克雷伯菌屬和沙雷菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率高，其他菌屬對兩種碳青霉烯類藥物非常敏感，耐藥率低于16%。不同腸桿菌屬均對多黏菌素B和替加環(huán)素敏感，耐藥率低于15%。

CRE在腸桿菌科細(xì)菌中的檢出率為20.4%（453/2 224），其中以肺炎克雷伯菌（78.1%，354/453）為主，其次是黏質(zhì)沙雷菌（6.2%，28/453）和大腸埃希菌（5.5%，25/453）。碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌占各自菌種的42.9%（354/826）和2.9%（25/856）。CRE的標(biāo)本來源主要為呼吸道（57.8%）、尿液（19.9%）和血液（7.9%）；分離科室來源最多見者依次為神經(jīng)外科（21.4%）、重癥監(jiān)護(hù)室（19.2%）和感染科（18.3%）。CRE對多數(shù)測試藥物耐藥率高，但對替加環(huán)素和多黏菌素B敏感，耐藥率分別為17.6%和5.5%。見表5。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為41.9%和3 2.2%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和多黏菌素B的耐藥率最低，為3.6%～8.4%。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率高，分別為67.5%和68.1%；對多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率低，分別為3.3%和7.5%；對其他多數(shù)測試藥物的耐藥率超過50%。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑以及米諾環(huán)素等耐藥率均低于10%。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素等抗菌藥物耐藥率均 ≤5.3%；對美羅培南和頭孢他啶的耐藥率分別為16.7%和12.5%，見表6。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agent（%）

3 討論

2019年我院共收集臨床分離細(xì)菌5 176株，排在前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金葡菌和鮑曼不動桿菌，約占所有菌株的59%。與2018年CHINET報道的數(shù)據(jù)比較，2019年本院MRSA的檢出率高于全國44所醫(yī)院的平均檢出水平（50.1%對34.0%）；而MRCNS的檢出率略低于平均檢出率（77.5%對80.3%）；MRSA和MRCNS對利福平的耐藥率遠(yuǎn)低于上述全國的平均水平（0.4%對16.2%，7.3%對13.1%）[2]。MRSA主要分離自外科病房（以神經(jīng)外科為主）、門急診和重癥監(jiān)護(hù)室，可能與神經(jīng)外科作為我院優(yōu)勢科室收治的患者多、病情重相關(guān)。MRSA作為醫(yī)院感染常見病原菌，致病性強(qiáng)，病死率高，需要醫(yī)院加以重視并重點(diǎn)監(jiān) 測。

腸桿菌科細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[3]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，腸桿菌科不同菌屬之間的耐藥表型存在差異。除克雷伯菌屬和沙雷菌屬外，其他菌屬對碳青霉烯類藥物敏感，耐藥率低于16%，尤其大腸埃希菌的耐藥率低于3%。而肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為42.3%和43.2%，明顯高于2018年CHINET報道的數(shù)據(jù)（25.0%和26.3%），提示我院需要加強(qiáng)碳青霉烯類藥物應(yīng)用的管理[2]。由于臨床上分離的多重耐藥病原菌增加，且多數(shù)對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥，碳青霉烯類藥物作為革蘭陰性菌感染治療的“最后一道防線”，在臨床治療中應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致CRE出現(xiàn)并且逐年增加[4]。

我院C R E在腸桿菌科細(xì)菌中的檢出率為20.4%，主要分離自外科病房（以神經(jīng)外科為主）、重癥監(jiān)護(hù)室和感染科病房。肺炎克雷伯菌中碳青霉烯類耐藥菌株的檢出率高達(dá)42.9%。CRE感染和定植的危險因素主要有長期住院、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、多種醫(yī)源性侵襲性操作、機(jī)械性通氣和某些抗菌藥物的長期使用，而且免疫功能低下患者感染CRE的預(yù)后差，死亡率高[3，5-10]。而我院上述病房患者均具有這些危險因素，特別是碳青霉烯類藥物應(yīng)用。因此，醫(yī)院有必要在患者入院時做腸道細(xì)菌定植篩查、加強(qiáng)住院患者防護(hù)管理和術(shù)后感染預(yù)防以及合理選擇抗菌藥物，以減少醫(yī)院獲得性耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。

革蘭陰性菌的細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，多重耐藥菌株的出現(xiàn)和流行，限制了抗菌藥物的選擇。CRE，尤其是碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等，僅對多黏菌素B或替加環(huán)素敏感。然而，與β內(nèi)酰胺類藥物相比，多黏菌素與腎毒性和神經(jīng)毒性有關(guān)，并且容易出現(xiàn)耐藥性，而替加環(huán)素單一療法會導(dǎo)致患者死亡率增加[11-12]。因此，在CRE所致血流感染的治療中，單用高劑量碳青霉烯類或碳青霉烯類藥物聯(lián)合多黏菌素或慶大霉素，可以改善患者的預(yù)后[13-14]。此外，基于替加環(huán)素的聯(lián)合方案治療CRE引起的感染時，細(xì)菌的清除率高，死亡率低[15]。頭孢他啶-阿維巴坦治療產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶CRE所引起感染的預(yù)后良好，死亡率低，優(yōu)于多黏菌素，聯(lián)合氨曲南對產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶CRE有較好的體外抗菌活性[16-17]。碳青霉烯類藥物與磷霉素或利福平的聯(lián)合方案可以作為治療CRE引起尿路感染的一種選擇 [18]。

本次監(jiān)測顯示，克雷伯菌屬和鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率均高于2018年北京協(xié)和醫(yī)院報道的數(shù)據(jù)（14.8%對1.2%，9.1%對4.8%），這與該醫(yī)院對替加環(huán)素中介或耐藥株使用MIC測試條（MTS）進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)有關(guān)[19]。替加環(huán)素體外藥敏結(jié)果與多種因素有關(guān)，對于VITEK 2儀器法和紙片法檢測過程中出現(xiàn)的替加環(huán)素不敏感菌株，實(shí)驗(yàn)室需要采用肉湯微量稀釋法或MTS進(jìn)行確認(rèn)[20-21]。此外，多黏菌素紙片法及其商品化檢測方法均不可靠，對于可能攜帶mcr-1基因的多黏菌素敏感株，需采用肉湯微量稀釋法確認(rèn)其敏感性[22]。因此，實(shí)驗(yàn)室需提高抗菌藥物敏感性檢測的準(zhǔn)確性，為臨床合理選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療提供參考。

綜上，我院臨床耐藥菌株呈增長趨勢，尤其是MRSA和CRE，高于近期國內(nèi)報道的平均檢出水平，需密切關(guān)注和主動監(jiān)測耐藥細(xì)菌的發(fā)生率。另外，醫(yī)院需要加強(qiáng)院感防控宣傳，積極采取措施遏制耐藥細(xì)菌的傳播。