黃廷廷， 夏文穎， 許雨喬， 倪 芳， 梅亞寧， 劉根焰， 金 菲

近年來，醫(yī)院收治患者日趨老齡化，且多合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，同時(shí)隨著侵襲性診治增加，廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等的廣泛使用，以及入住ICU患者的增加等，真菌血流感染的發(fā)病率有逐年上升之勢(shì)，對(duì)患者預(yù)后有明確的負(fù)性作用[1]。真菌血流感染的早期診斷較困難，并缺乏特異臨床表現(xiàn)，病程進(jìn)展迅速，有研究顯示，住院患者真菌血流感染發(fā)病率為0.03%～0.1%[2]，死亡率高達(dá)35%～50%[3]，尤其在ICU中，死亡率約為40%～60%[4-5]。本研究通過收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月－2018年12月真菌血流感染患者的臨床資料，分析真菌血流感染患者病原菌分布及與患者死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2018 年12 月真菌血流感染患者臨床資料，所有患者均符合真菌血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，去除同一患者分離的相同菌株，107例患者共分離真菌117株，統(tǒng)計(jì)患者的臨床特征及患者血培養(yǎng)陽性首次報(bào)警前檢測(cè)的(1，3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

血培養(yǎng)采用美國(guó) BD公司的FX400 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的Bactec Plus/F 樹脂需氧培養(yǎng)瓶和Bactec Lytic/10 含溶血素厭氧培養(yǎng)瓶；真菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及配套細(xì)菌鑒定卡和API鑒定系統(tǒng)。

1.3 病原菌分離

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[7]，培養(yǎng)瓶報(bào)陽后轉(zhuǎn)種于血瓊脂平皿、巧克力平皿，同時(shí)涂片革蘭染色鏡檢，涂片見真菌孢子則加種兩塊沙保弱平皿，其中一塊沙保弱置于25 ℃培養(yǎng)箱，其余平皿置于35 ℃培養(yǎng)箱孵育24～72 h。將分離出來的菌株按照操作規(guī)程進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 (1，3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)

用無菌、無熱源真空專用采血管采集靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，分離出血漿2 h內(nèi)檢測(cè)。采用喜諾GoldStream MB-80X動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀，選擇配套的金山川檢測(cè)試劑盒、質(zhì)控品進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過測(cè)定儀器軟件分析處理，最終計(jì)算出樣本中(1，3)-β-D-葡聚糖含量。臨床上測(cè)定值大于100 ng/ L懷疑深部真菌感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

檢測(cè)結(jié)果均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算分析，通過χ2檢驗(yàn)，對(duì)真菌血流感染生存組和死亡組患者的潛在死亡預(yù)測(cè)因子進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，多因素分析采用logistic二元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的科室來源和菌種分布

2016－2018年共送檢27 498份血培養(yǎng)，共分離到170株真菌，檢出率為0.6%。去除同一患者分離的相同菌株后，107例患者分離到117株真菌，有10例患者分離到2種真菌。病原菌株主要來源于ICU（43株，36.8%） 、血液科 （19株，16.2%）、泌尿外科（7株，6.0%）、急診科 （7株，6.0%）、門診（6株，5.1%）、胰腺中心（5株，4.3%） 、感染病科 （4株，3.4%） 、心臟大血管外科（3株，2.6%） 等科室。在117株真菌中，排在前三位的分別是光滑念珠菌（33株，28.2%）、白念珠菌（24株，20.5%）、近平滑念珠菌（21株，17.9%）。見表1。

表1 2016－2018年真菌血流感染病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and proportion of pathogenic fungal strains isolated from bloodstream infections from 2016 to 2018

2.2 基礎(chǔ)疾病

107例真菌血流感染患者男68例，中位年齡為57（47，71）歲；女39例，中位年齡為63（52，72）歲?；颊叨啻嬖谝环N或多種原發(fā)基礎(chǔ)疾病，原發(fā)病按其比例高低依次為高血壓（5 1例，47.7%）、心血管疾?。?5例，32.7%）、糖尿病（31例，29.0%）、惡性腫瘤（26例，24.3%）和血液?。?9例，17.8%）。

2.3 危險(xiǎn)因素分布

根據(jù)患者臨床資料，表2列出了107例患者罹患真菌血流感染的可能危險(xiǎn)因素，包括使用抗菌藥物，輸注血液制品、年齡≥60歲、外科手術(shù)、入住ICU、留置引流管、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、留置胃管、留置尿管、使用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。68例（63.6%）患者存在3種及以上危險(xiǎn)因素。

表2 2016－2018年真菌血流感染患者危險(xiǎn)因素分布Table 2 Potential risk factors for fungal bloodstream infection from 2016 to 2018

2.4 患者預(yù)后單因素分析

107例血流感染患者中76例好轉(zhuǎn)、14例治愈、17例死亡，死亡率為15.9%。死亡組與生存組比較發(fā)現(xiàn)，入住ICU、機(jī)械通氣、抗真菌治療和初始血清(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L與死亡率相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 真菌血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for death in patients with fungal bloodstream infection

2.5 患者預(yù)后多因素分析

logistic二元回歸分析顯示初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L是與真菌血流感染患者死亡率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05。見表4。

3 討論

真菌血流感染是一個(gè)嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題，其發(fā)生率逐年升高，也是引起臨床死亡的重要原因之一。真菌的分布在各地存在差異性，可能與患者的年齡及臨床干預(yù)有關(guān)。真菌血流感染通常不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 其臨床癥狀易為原發(fā)病所掩蓋，早期診斷困難，易造成誤診或漏診，從而造成抗真菌治療的延遲，引起嚴(yán)重的后果[8]。

本研究共分離117株病原真菌，與我院2013－2015年數(shù)據(jù)有所不同[9]，光滑念珠菌已超過白念珠菌上升到第一位，所占比例為28.2%，這與近年大規(guī)模真菌學(xué)監(jiān)測(cè)顯示白念珠菌在真菌血癥的占比下降、非白念珠菌逐漸增加相一致[10]。有報(bào)道認(rèn)為光滑念珠菌感染的比例升高與近年來使用氟康唑預(yù)防性治療有關(guān)，使真菌血流感染病原真菌分布發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變[11-12]。本研究分離的117株真菌主要來源于ICU及血液科，占53.0%，明顯高于其他科室。ICU患者多病情危重，且接受過各種侵襲性操作（如機(jī)械通氣、氣管切開、置管），破壞了天然的生理防御屏障，故真菌血流感染發(fā)生率高。血液科患者真菌血流感染發(fā)生可能與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等使用有關(guān)。

表4 真菌血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of risk factors for death in patients with fungal bloodstream infection

107例真菌血流感染患者中，住院期間因各種原因死亡17例，死亡率為15.9%。對(duì)非白念珠菌血流感染和白念珠菌血流感染患者死亡率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者死亡率并無差異（P=0.606），這與凌勇等[13]報(bào)道一致。對(duì)生存組和死亡組兩組血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素比較，入住ICU、機(jī)械通氣、抗真菌治療和初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L與死亡率有關(guān)（P＜0.05）。多因素logistic二元回歸分析顯示，患者初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L是預(yù)測(cè)真菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.364，95%CI：1.076～37.623，P=0.041），這與Giacobbe等[14]研究結(jié)論一致。(1，3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分，人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高。已有文獻(xiàn)報(bào)道，血清(1，3)-β-D-葡聚糖的增加可以預(yù)測(cè)造血干細(xì)胞移植患者侵襲性曲霉病的死亡率，初始血清半乳甘露聚糖值與這些患者的死亡率有關(guān)[15-16]。目前為止，血清(1，3)-β-D-葡聚糖與真菌血流感染預(yù)后的關(guān)系未完全闡明，(1，3)-β-D-葡聚糖循環(huán)水平與念珠菌血癥的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系尚待完全了解，我們推測(cè)初始(1，3)-β-D-葡聚糖高水平反映了較高的真菌載量，可能對(duì)生存產(chǎn)生不利影響。

本研究46例初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/ L患者中，有2 8例陽性檢測(cè)結(jié)果先于血培養(yǎng)出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，臨界值為100 ng/L時(shí)，(1，3)-β-D-葡聚糖的靈敏度為81%～84%，特異度為49%～54%[14]。鑒于此，我們建議臨床血培養(yǎng)和(1，3)-β-D-葡聚糖同時(shí)送檢，對(duì)于檢測(cè)陽性結(jié)果，臨床應(yīng)引起重視，盡早治療以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。