林偉豪，宋少剛，朱家蒂，吳嬋娟

（1.廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳518118；2.廣東省深圳市眼科醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳518040；3.成都醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，四川 成都610500）

干眼癥又稱角膜干燥癥，是指淚液質(zhì)、量異?；騽?dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱［1］，臨床表現(xiàn)為眼部干燥、易疲倦、有異物感、痛灼熱感等。近年來其發(fā)病率逐年上升，由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，診療規(guī)范尚未建立，各級(jí)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)及診療水平存在較大差異，為臨床治療帶來一定困難［2］。人工淚液作為治療干眼癥的一線藥物，使用越來越多，較易發(fā)生不合理用藥情況。特別是三聯(lián)用藥現(xiàn)象突出，存在藥物濫用、誘發(fā)藥品不良反應(yīng)的可能。在此以深圳市眼科醫(yī)院為例回顧性研究3種人工淚液聯(lián)用情況，以規(guī)范、合理使用該類藥物，并為干眼癥的臨床治療提供合理化建議。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取深圳市眼科醫(yī)院門診2018年診斷為干眼癥的處方共23 966張，以Excel軟件進(jìn)行歸納整理，篩選出診斷為雙眼干眼癥且聯(lián)用3種人工淚液的處方1 071張?；颊咧校?17例，女654例（0.64∶1）；年齡31～60歲。處方來自56位醫(yī)師，開方數(shù)前7位的醫(yī)師分別以甲、乙、丙、丁、戊、己、庚代指。

1.2 方法

對(duì)1 071張?zhí)幏街猩婕暗乃幬锇从昧窟M(jìn)行排序并歸類，統(tǒng)計(jì)各類人工淚液的處方數(shù)量和使用頻率，以出現(xiàn)頻次較多的人工淚液為主導(dǎo)分別組合其他人工淚液，從而統(tǒng)計(jì)出3種人工淚液聯(lián)用的處方數(shù)并排序，并對(duì)處方醫(yī)師的分布進(jìn)行分析。

從使用較多的3種人工淚液聯(lián)用處方中隨機(jī)挑選100例處方，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，若聯(lián)系不上則重新挑選隨訪對(duì)象。隨訪內(nèi)容包括干眼癥是否有好轉(zhuǎn)、是否知道患病原因、醫(yī)師開具的藥是否用完，記錄調(diào)查結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表5。隨訪患者中，自述痊愈及基本好轉(zhuǎn)49例，未好轉(zhuǎn)51例；對(duì)于患病原因，29例知道，71例不知道；醫(yī)師開具藥物使用完畢61例，其中31例主觀感覺病情未好轉(zhuǎn)；未用完藥物39例，其中19例自述已痊愈或基本好轉(zhuǎn)。

表1單種人工淚液使用數(shù)量及金額

表2單種人工淚液處方使用頻率（n＝1 071）

表3玻璃酸鈉類人工淚液使用頻率（n＝1 071）

3 討論

3.1 人工淚液分類

人工淚液是治療干眼癥的一線藥物，主要作用是潤滑眼球表面，同時(shí)補(bǔ)充缺少的淚液，稀釋眼表的可溶性炎性介質(zhì)，降低淚液滲透壓，并減少高滲透壓引起的眼表面反應(yīng)［2］。市售人工淚液各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情輕重選擇，輕度宜選黏度低的人工淚液，中重度宜選黏度高的人工淚液，眼表炎癥較重患者優(yōu)先考慮不含防腐劑的人工淚液。

人工淚液按成分及作用的不同可分為三大類：1）潤滑作用類，主要成分是高分子聚合材料如玻璃酸鈉、羧甲基纖維素鈉、聚乙烯醇、卡波姆等，這些成分具有黏度高、保濕性好的特點(diǎn)；2）牛血清提取物人工淚液，如小牛血去蛋白提取物，可促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，改善組織營養(yǎng)，刺激細(xì)胞再生和加速組織修復(fù)；3）細(xì)胞因子人工淚液，包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子等，可促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生，縮短受損角膜愈合時(shí)間［3］。

表4使用數(shù)量較多的三藥聯(lián)用方式及處方醫(yī)師分布

表5處方醫(yī)師分布情況（n＝1 071）

3.2 常用單品使用情況

本研究結(jié)果顯示，在三藥聯(lián)用處方中，人工淚液使用數(shù)量和頻率排前3的為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和卡波姆滴眼液，作用相同但規(guī)格不同的玻璃酸鈉滴眼液的總使用量超過上述三者。需要注意的是，人工淚液的使用方法通常為每日4次，不同人工淚液間隔5 min使用。過度頻繁滴用眼藥會(huì)完全沖走正常的淚膜，加快淚液的蒸發(fā)，故一般1日不超過6次［4-5］。

重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子：牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子對(duì)源于中胚層和外胚層的細(xì)胞具有促進(jìn)修復(fù)和再生作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，該藥對(duì)家兔堿燒傷角膜上皮的再生、角膜基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復(fù)均有促進(jìn)作用［6］，適用角膜上皮缺損和點(diǎn)狀角膜病變，復(fù)發(fā)性淺層點(diǎn)狀角膜病變、輕中度干眼癥、角膜擦傷、輕中度化學(xué)燒傷、角膜手術(shù)及術(shù)后愈合不良等。但應(yīng)注意，該藥主要作用是促進(jìn)角膜修復(fù)，治療干眼癥并非首選。

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠：為第5代人工淚液，是目前唯一含維生素A的角膜保護(hù)凝膠，可治療各種干眼癥，促進(jìn)損傷角膜、結(jié)膜的愈合。該藥主要用于角膜保護(hù)的輔助治療，并非治療干眼癥的主要藥物。

卡波姆滴眼液：適用于淚液產(chǎn)生不足引起的干眼癥及輔助治療各種眼表疾病，包括角膜上皮的損傷，大皰及手術(shù)后創(chuàng)傷愈合等和眼科檢查（如三面鏡、房角鏡檢查等）的潤滑劑。卡波姆為水溶性凝膠，較一般滴眼液稍稠，用藥后可有短暫視力模糊現(xiàn)象。故患者在駕駛車輛或操作機(jī)械前使用該藥，須待視力影響消除后再工作。

玻璃酸鈉滴眼液：玻璃酸鈉因其帶有大量負(fù)電荷的陰離子，可大量吸收水分，潤滑眼表，具有優(yōu)異的保水性。還可與纖連蛋白結(jié)合，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的連接和伸展，利于角膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。玻璃酸鈉滴眼液是治療干眼癥的經(jīng)典人工淚液，在治療干眼癥的藥物中屬高輸出藥品［7］。不同規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液各有特點(diǎn)。10 mL和0.4 mL規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液均不含防腐劑，而0.4 mL規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液采用單劑量包裝，可防止污染。進(jìn)口的玻璃酸鈉滴眼液（愛麗）濃度比國產(chǎn)的高，主要用于治療嚴(yán)重干眼癥，10 mL規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液屬特殊大包裝。首次使用人工淚液的患者，可先用國產(chǎn)玻璃酸鈉；長期使用人工淚液的患者，則較宜選擇不含防腐劑的人工淚液。

3.3 三藥聯(lián)用的合理性

該院3種人工淚液的聯(lián)用方式大多以玻璃酸鈉類人工淚液為主，分別組合其他人工淚液，說明玻璃酸鈉滴眼液在該院治療干眼癥的人工淚液中是主要藥物，與總體趨勢(shì)相符，但用藥不完全合理。如使用頻次較高的維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液及玻璃酸鈉類滴眼液均有潤滑眼表、促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞修復(fù)的功能，這3種藥品聯(lián)用屬重復(fù)用藥?！陡裳叟R床診療專家共識(shí)》中尚無相應(yīng)規(guī)定，因此，即使屬重度干眼癥也不宜同時(shí)使用3種人工淚液，而應(yīng)在使用黏度較高人工淚液的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用抗炎藥［8］，或進(jìn)行手術(shù)治療，如永久性淚小點(diǎn)封閉、眼瞼手術(shù)等。

除無據(jù)可依外，3種人工淚液聯(lián)用也給患者用藥帶來了極大不便：用藥次數(shù)過多，耗時(shí)較長；有些藥品需冷藏儲(chǔ)存，不方便使用；多數(shù)患者的用藥依從性差，不能遵醫(yī)囑，影響療效［9-10］。另外，目前許多市售人工淚液均含防腐劑，已證明防腐劑（如苯扎氯銨）可破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，增加細(xì)胞對(duì)水和各種離子的通透性，降低人工淚液的療效［11-12］。

3.4 醫(yī)師處方偏好

本研究中，人工淚液三聯(lián)用藥處方超半數(shù)來自醫(yī)師甲，其開具的處方數(shù)為其他醫(yī)師的10倍甚至更多，處方數(shù)前5位的醫(yī)師開具處方合計(jì)占比72.92%，說明3種人工淚液聯(lián)用處方主要集中于個(gè)別醫(yī)師。

3.5 電話隨訪結(jié)果分析

隨訪結(jié)果表明，3種人工淚液聯(lián)用治療干眼癥的效果并不顯著，且醫(yī)師開具的藥品偏多，造成浪費(fèi)。另外，大部分患者都表示醫(yī)師并未告知其患病原因，這存在醫(yī)師未準(zhǔn)確判斷病情的可能，此時(shí)不應(yīng)讓患者聯(lián)用多種藥物。

3.6 小結(jié)

人工淚液的聯(lián)用規(guī)范尚未在相關(guān)研究報(bào)告、文獻(xiàn)及干眼臨床診療專家共識(shí)中提及。本研究結(jié)果表明，醫(yī)院治療干眼癥藥物的使用基本符合總體趨勢(shì)，但聯(lián)用3種人工淚液不完全合理，導(dǎo)致人工淚液的使用有濫用傾向，同時(shí)也易使患者對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，增加臨床治療難度。因此，建議應(yīng)加強(qiáng)用藥管理，規(guī)范干眼癥治療藥物的合理使用。