龐 剛，周 儼，李 軍，饒傳華

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶402260）

婦科腹腔鏡術具有微創(chuàng)、出血量少及術后恢復快等優(yōu)勢，臨床應用廣泛。臨床多選擇患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），但全身麻醉無法抑制傷害性刺激傳導，可造成中樞神經系統(tǒng)趨于敏感化，導致阿片類藥物使用量增加，升高了不良反應發(fā)生率［1］。腹橫肌平面阻滯（TAPB）術在腹部與盆腔手術患者術后鎮(zhèn)痛中得到了較好應用［2］。但腹壁神經阻滯一般需要較大容量與相應藥物濃度才能得到良好麻醉范圍及時間，故升高了局部麻醉藥中毒率。右美托咪定能增強椎管麻醉的效果，并延長外周神經阻滯過程中麻醉藥品作用時間，與TAPB聯用麻醉效果好［3］。本研究中探討了TAPB聯合右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者蘇醒情況及應激指標的影響，可為婦科腹腔手術麻醉提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；具有腹腔鏡手術適應證。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：凝血系統(tǒng)障礙或免疫功能障礙；房室傳導阻滯超過Ⅰ度；心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾??；對本研究擬用藥物過敏；認知障礙。

病例選擇與分組：選取我院婦科2017年6月至2019年9月收治的接受腹腔鏡手術治療的患者120例，按隨機數字表法分為A組、B組、C組，各40例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝40）

1.2 方法

3組患者均予靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格為每支10 mL∶0.5 mg）3～5μg／kg，采用靶控輸注丙泊酚注 射 液（AstraZeneca S.p.A.，進 口 藥 品 注 冊 證 號H20080473，規(guī)格為每支50 mL∶500 mg）與注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格為每支按C20H28N2O5計1 mg），靜脈注射羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg）0.6 mg／kg。予以氣管插管后實施機械通氣，控制呼吸參數，其中潮氣量為8 mL／kg，呼吸頻率（RR）為12次／分，氧濃度為40%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）處于35～45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）范圍內。調整麻醉深度，確保腦電雙頻指數（BIS）為45～55。完成手術時，需要停止輸注麻醉藥，并常規(guī)應用拮抗肌肉松弛藥。一旦自主呼吸恢復，可按指令睜眼或BIS超過70時，即可拔除氣管導管。

A組患者在麻醉誘導操作至拔除氣管導管期間，持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定注射液（四川百利藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg）0.4μg／（kg·h）。B組患者手術麻醉誘導后，于超聲引導下以鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20100104，規(guī)格為每支100 mg∶10 mL）40 mL行雙側TAPB術。C組患者聯用A組和B組方案。

1.3 觀察指標

觀察患者不同時間點［誘導前（T0）、手術10 min（T1）、手術30 min（T2）、手術結束（T3）、拔管時（T4）、拔管后2 min（T5）］應 激 指 標［平 均 動 脈 壓（MAP）、心 率（HR）］、麻醉蘇醒期指標（術后拔管時間與拔管時平均RR、咳嗽評分與Ricker鎮(zhèn)靜躁動評分）與麻醉后復蘇室（PACU）疼痛（NRS）評分、術后恢復情況及不良反應發(fā)生率?？人栽u分［4］標準：0分為無咳嗽，1分為單次咳嗽，2分為咳嗽持續(xù)短于5 s，3分為咳嗽持續(xù)達5 s或出現屏氣現象。Ricker鎮(zhèn)靜躁動評分［5］標準：評分范圍1～7分，以4分（安靜合作）為臨界值，分數越高表明越躁動（7分為危險躁動，1分為不能喚醒）。NRS評分［5］標準。評分范圍0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行t檢驗，多組比較行F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

3 討論

腹腔鏡術后患者疼痛主要為切口疼痛及CO2氣腹所致疼痛等［6］。人體腹部皮膚層面、肌肉及腹膜等相應組織主要受T6～L1神經支配，該類神經在人體腹內斜肌部位與腹橫肌之前的相應筋膜內，主要支配腹壁前外側感覺。TAPB術主要通過在腹內斜肌處和腹橫肌之前筋膜中注入一定量的局部麻醉藥品，達到阻滯該類神經傳導的目的，從而對其前外側部手術切口起到鎮(zhèn)痛作用。通過超聲引導，能清晰呈現腹橫肌平面組織詳細結構，可提高穿刺準確性，防止傳統(tǒng)解剖定位方式導致的穿刺位置錯位，從而減少腹橫肌平面穿刺操作過程中發(fā)生不良事件的風險。

表2 3組患者不同時間點應激指標比較（±s，n＝40）

表2 3組患者不同時間點應激指標比較（±s，n＝40）

注：與本組T0時比較，*P＜0.05。

?

表3 3組患者麻醉蘇醒期指標、疼痛評分及術后恢復情況比較（±s，n＝40）

表3 3組患者麻醉蘇醒期指標、疼痛評分及術后恢復情況比較（±s，n＝40）

注：與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，*P＜0.05。

?

表4 3組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n＝40］

羅哌卡因屬酰胺類長效局部麻醉藥，阻滯效果顯著，且對神經組織及心肌組織毒性較小。但單用時鎮(zhèn)痛時間有限，故需混合一定的安全的鎮(zhèn)痛藥。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能在麻醉與鎮(zhèn)痛中起到輔助作用，其和局部麻醉藥品聯用阻滯外周神經，麻醉效果較好。

右美托咪定所致低血壓、高血壓及心動過緩事件發(fā)生率依次約為30%，12%，9%［7-8］。臨床對蘇醒期躁動患者使用右美托咪定時，主要選擇給予負荷劑量后進行靜脈持續(xù)泵注方式，高血壓發(fā)生風險較高［9-10］。本研究中右美托咪定未采取負荷劑量，結果3組各時點MAP與HR比較無明顯差異，表明TAPB術聯合右美托咪定不會對手術患者的MAP與HR等應激指標造成嚴重影響，應激反應相對平穩(wěn)。曹寅等［11］發(fā)現，右美托咪定能延長周圍神經麻醉阻滯過程中局部麻醉藥品效果持續(xù)時間。陳超等［12］指出，右美托咪定能縮短局部麻醉藥于人體臂叢神經阻滯過程中的起效時間，同時有效延長鎮(zhèn)痛時間。

TAPB術可減少阿片類藥物用量，減輕疼痛感，且鎮(zhèn)痛時間長。薜玉榮等［13］的研究指出，對婦科腹腔鏡手術患者采取右美托咪定聯合TAPB術（選擇羅哌卡因），可有效降低術后疼痛評分。本研究中，C組術后拔管時間更短，且PACU NRS評分、咳嗽評分均較其余兩組更低，躁動鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組，與上述研究觀點一致。說明TAPB術聯合右美托咪定能加快婦科腹腔鏡手術患者的蘇醒，減輕其PACU疼痛程度及咳嗽癥狀。術后拔管時間更短，可能與所用麻醉藥品總量降低有關［14］。3組術后恢復指標時間比較無顯著差異，表明TAPB術聯合右美托咪定方案不會延長婦科腹腔鏡術后恢復時間。相關研究指出，右美托咪定的使用可降低阿片類藥物用量，改善疼痛強度，并在降低惡心嘔吐事件發(fā)生率方面效果較好［15］。本研究中，3組不良反應發(fā)生率相當，表明右美托咪定不會明顯增加不良反應。

綜上所述，對婦科腹腔鏡手術患者采取TAPB術聯合右美托咪定方案，可有效減輕蘇醒期咳嗽癥狀及躁動情況，縮短術后拔管時間，降低疼痛程度，且不造成嚴重應激反應。但本研究并非多中心研究，樣本量較少，具有一定局限性，有待后續(xù)大樣本及多中心研究進行進一步完整與補充。