王 銘，司小萌，陳 歡

(南陽市中心醫(yī)院麻醉科，南陽 473006)

腹腔鏡闌尾切除術是小兒外科常見的手術，術后疼痛嚴重影響患兒的身心健康，阿片類藥物是目前患兒術后鎮(zhèn)痛最常用的藥物，但其伴隨的不良反應也常常困擾醫(yī)務人員[1]。術后多模式鎮(zhèn)痛可以有效減少阿片類藥物用量，減少不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果[1-2]。研究表明[3]，切口局部浸潤阻滯(local infiltration block，LIB)和腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)均可有效緩解腹部切口疼痛，減少對阿片類藥物的需求、減輕不良反應。羅哌卡因是中長效局部麻醉藥，常用于TAPB阻滯和腹部手術的術后鎮(zhèn)痛[4]。有研究報道[5-7]，在羅哌卡因中加入地塞米松可以延遲局部麻醉藥的作用時間，但其在小兒人群中的應用尚處于探索階段。本研究主要考察羅哌卡因+地塞米松用于TAPB和LIB對小兒腹腔鏡闌尾炎切除術后疼痛影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得南陽市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)倫理委員會批準，以2018年4～11月我院收治的在全身麻醉下行腹腔鏡(三孔)闌尾炎切除術的188例單純性闌尾炎患兒(6～12歲)為研究對象。與患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

納入研究標準：① 我院收治的在全身麻醉下行腹腔鏡(三孔)闌尾炎切除術的患兒。② 年齡6～12歲者。③ 法定監(jiān)護人同意術后鎮(zhèn)痛者。

排除標準：① 有出生缺陷或有先天性疾病者。② 合并其他疾病(如呼吸道感染、凝血異常等)者。③ 全身感染嚴重或者休克者。④ 闌尾化膿或者闌尾周圍膿腫者。⑤ 存在器官功能障礙或智力障礙者。⑥ 不能理解和配合VAS評分者。

根據患兒住院號將患兒分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組(PCIA組，住院號尾號為1、5、7)、切口局部浸潤阻滯組(LIB組，住院號尾號為2、4、8)和腹橫肌平面阻滯組(TAPB組，住院號尾號為3、6、9)。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方案

術前均禁食8 h，禁飲2 h，無術前用藥。入手術室后監(jiān)測血氧飽和度、心電圖和無創(chuàng)血壓。麻醉誘導：8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：N9826F，規(guī)格：1 ml∶50 μg)+氧流量6 L/min吸入，待患兒意識消失后調為3%七氟烷+2 L/min氧流量吸入。開放靜脈通道，麻醉誘導采用靜脈注射2.5 mg/kg丙泊酚[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，批號：X15182B，規(guī)格：20 ml∶200 mg]+0.1 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20160901N，規(guī)格：10 mg)+2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：81D2221，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg)，行氣管插管機械通氣，調節(jié)呼吸參數：潮氣量8 ml/kg、吸呼比1∶1.5，調節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持：1%～2%七氟烷+3 mg/(kg·h)丙泊酚+0.05 μg/(kg·h)瑞芬太尼+2 μg/(kg·h)順苯磺酸阿曲庫銨。

手術結束后，PCIA組靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼(EuroCept BV公司，批號：161028，規(guī)格：1 ml∶50 μg)作為術后鎮(zhèn)痛負荷劑量，隨后接PCI泵，配方：2 μg/kg舒芬太尼+0.9%氯化鈉注射液配制為100 ml溶液；PCI泵參數設置為：持續(xù)輸注2 ml/h，單次按壓沖擊量0.5 ml，間隔時間為10 min。LIB組在關腹前由手術醫(yī)師用0.25%羅哌卡因(AstraZeneca公司，批號：LAYY，規(guī)格：10 ml∶75 mg)+0.1 mg/kg地塞米松(廣州白云天心制藥股份有限公司，批號：XRE1113，規(guī)格：1 ml∶5 mg)混懸液0.5 ml/kg作切口周圍逐層局部浸潤阻滯，局部麻醉藥的劑量按照主操作孔∶副操作孔∶鏡孔=0.4∶0.3∶0.3的比例分配[8]。TAPB組參照文獻方法[9]，消毒鋪巾后，于雙側腋中線、肋緣和髂嵴之間用6-13MH線陣探頭(索諾聲公司)清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。采用平面內技術進行進針，將穿刺針置于腹內斜肌和腹橫肌的筋膜處，回抽無血后注射0.5 ml 0.9%氯化鈉注射液確認位置后，注射0.25%羅哌卡因+0.1 mg/kg地塞米松混懸液0.25 ml/kg(最大4 mg)。對側采用相同方法阻滯。

1.3 觀察指標

記錄患兒拔管后2、6、12、24、36、48 h FLACC評分和VAS評分；若FLACC評分≥4分，則靜脈注射0.05 mg/kg嗎啡作為補救鎮(zhèn)痛；記錄患兒術后腸功能恢復時間；48 h內補救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量、惡心嘔吐、低血壓(BP降低大于基礎值的20%)、心動過緩(HR低于70次/min)、呼吸抑制(呼吸頻率小于10次/min或者平靜呼吸SPO2小于90%)、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥3分)、皮膚瘙癢、局部麻醉的相關并發(fā)癥(穿刺部位血腫、感染、局部麻醉藥中毒、穿破腹膜等)發(fā)生率以及切口愈合等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

三組患兒在年齡、性別比例、體重、手術時間和出血量方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組患兒基本情況

2.2 術后疼痛評分

與PCIA組和TAPB組比較，LIB組除了術后12 h VAS評分低于PCIA組外，其余各時間點FLACC評分和VAS評分均較高(P<0.05)；與PCIA組比較，TAPB組術后2、6、12、24 h FLACC評分和術后12、24 h VAS評分較高(P<0.05)。見表2和表3。

表2 術后各時間點FLACC評分比較 分，

表3 術后各時間點VAS評分比較 分，

2.3 術后補救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量、術后腸功能恢復時間

與PCIA組比較，LIB組補救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量較高(P<0.05)，TAPB組補救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量無統(tǒng)計學差異(P>0.1)；與LIB組比較，TAPB組補救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量較低(P<0.05)。與PCIA組比較，LIB組和TAPB組術后腸功能恢復時間縮短(P<0.05)，LIB組與TAPB組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.1)。見表4。

表4 術后補救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量、腸功能恢復時間比較

2.4 術后鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥發(fā)生情況

與PCIA組比較，LIB組和TAPB組術后惡心嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、瘙癢發(fā)生率較低(P<0.05)；與PCIA組和TAPB組比較，LIB組切口乙級愈合的發(fā)生率較高。TAPB組患兒心動過緩的發(fā)生率低于PCIA組和LIB組(P<0.05)。三組患兒低血壓發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。LIB組和TAPB組患兒未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒和穿刺并發(fā)癥。

表5 術后鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術是小兒外科治療急性闌尾炎的常見方法，由于其創(chuàng)傷小、恢復快，有研究統(tǒng)計[10]此類患兒術后疼痛常常被外科醫(yī)師忽視。由于小兒生理和心理發(fā)育尚不成熟以及對醫(yī)師和手術的恐懼，術后疼痛往往被患兒主觀放大，對患兒身心發(fā)育產生嚴重影響[11-12]。因此，術后鎮(zhèn)痛對患兒康復至關重要。

單純闌尾炎患兒腹腔感染較局限、全身感染較輕、炎癥刺激弱，腹腔鏡術后疼痛主要與腹壁切口創(chuàng)傷有關。LIB和TAPB可以單獨或者聯(lián)合阿片類藥物用于此類患者的術后鎮(zhèn)痛，減輕阿片類藥物導致的胃腸功能恢復延遲等不良反應[2]。本研究數據顯示，與阿片類藥物使用量較大的PCIA組比較，LIB組和TAPB組術后腸道功能恢復時間縮短。靜脈注射地塞米松能降低術后惡心嘔吐發(fā)生率。Naja等[13]研究報道，在局部浸潤阻滯中使用地塞米松具有同等程度的抗術后惡心嘔吐的作用。在本研究中，筆者也觀察到LIB組和TAPB組術后惡心嘔吐的發(fā)生率低于PCIA組。PCIA組術后呼吸抑制和瘙癢的發(fā)生率高于LIB組和TAPB組，這可能與PCIA組使用了舒芬太尼有關。

腹腔鏡切口術后疼痛通常持續(xù)至術后48 h[14]，由于局部麻醉藥的作用時間有限，要想獲得良好的鎮(zhèn)痛效果通常需要持續(xù)給藥，存在諸多不便，也增加了患者的費用。有研究報道[15]，在局部麻醉藥中加入地塞米松或者右美托咪定可以成倍地延長局部麻醉藥的作用時間并增加阻滯效果。Kilinc等[16]報道，在局部浸潤阻滯的布比卡因中加入地塞米松，阻滯時間可以持續(xù)至術后72 h。本研究在局部麻醉時加入0.1 mg/kg地塞米松，結果顯示在12 h內LIB組和TAPB組均有較好的術后鎮(zhèn)痛效果(FLACC評分和VAS評分均<4分)。超過12 h后，LIB組鎮(zhèn)痛效果減弱，術后24、36 h的FLACC評分和VAS評分均>4分，補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率較高。而TAPB組在12 h后仍能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，僅在24 h時出現(xiàn)VAS評分>4分(4.13分)，其余各時間點FLACC評分和VAS評分均<4分；與PCIA組相比，TAPB組術后2、6、12、24 h FLACC評分和術后12、24 h VAS評分存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。這可能是因為TAPB組局部麻醉藥注射在筋膜內吸收比LIB組慢，地塞米松進一步延緩了吸收過程[16]。而在LIB組局部麻醉藥注射后導致的切口周圍腫脹壓迫神經，雖然，地塞米松具有強大的抗炎作用，但切口的腫脹在術后較長一段時間仍然較明顯，這也導致LIB組切口乙級愈合發(fā)生率增加。當局部麻醉藥作用消失后，腫脹使切口疼痛加劇，這可能是LIB組12 h后疼痛評分較高的原因。

綜上，PCIA、LIB以及TAPB用于小兒腹腔鏡闌尾切除術后鎮(zhèn)痛均有良好效果；相較而言，PCIA和TAPB作用時間更長、疼痛評分更低；與PCIA比較，TAPB并發(fā)癥發(fā)生率更少。