許 欣，王 巍，張玉坤，黃青花，孔虹雁

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、腫瘤切除徹底、恢復(fù)快、反應(yīng)輕、安全性高、損傷少等特點[1-2]，但由于手術(shù)中內(nèi)鏡對鼻腔黏膜的損傷，造成鼻黏膜纖毛自凈功能受損、粘連形成和竇口的阻塞以及手術(shù)后鼻腔內(nèi)陳舊性血塊積聚，使患者在術(shù)后較長的時間內(nèi)有鼻塞、鼻腔異味、鼻腔流液等鼻部癥狀，困擾患者的休息與睡眠，影響其生活質(zhì)量。等滲鹽水鼻腔沖洗現(xiàn)已被廣泛運用于鼻竇炎的治療。鑒于該方法在治療鼻竇炎方面的效果，本研究試圖將該治療方法運用于經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理中,探究這一治療方法在該手術(shù)患者中的可行性及安全性,以及對患者術(shù)后鼻部癥狀及術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)住院患者，接受經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)，能配合進(jìn)行鼻腔沖洗及評估；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不全，術(shù)前已存在蝶竇炎，術(shù)中內(nèi)鏡或顯微鏡觀察下有腦脊液漏,術(shù)后醫(yī)生評估有腦脊液漏風(fēng)險,不能配合調(diào)查研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究，術(shù)后鼻腔沖洗<2次。2017年8月至2018年8月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者103例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組52例和對照組51例,干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者一般資料的比較見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)護(hù)理。術(shù)前3 d，呋麻滴鼻劑0.05 ml、氧氟沙星滴眼液1滴滴鼻每天2次，直到手術(shù)當(dāng)天為止；術(shù)前1 d，清潔雙鼻腔、剪鼻毛，注意勿損傷鼻腔黏膜。術(shù)后保持鼻部創(chuàng)口敷料清潔干燥，術(shù)后1～3 d內(nèi)根據(jù)術(shù)中創(chuàng)口大小拔除鼻腔紗條，并觀察鼻腔內(nèi)有無液體流出，鑒別是否為腦脊液，如有腦脊液鼻漏，取平臥位，鼻腔內(nèi)禁止沖洗、滴藥，禁止從鼻腔內(nèi)吸痰，插胃管，防止逆行感染；如有鼻塞用呋麻滴鼻劑滴鼻。加強(qiáng)健康宣教：指導(dǎo)患者勿做增加顱內(nèi)壓的動作，如避免劇烈咳嗽，打噴嚏和擤鼻涕，用力排便等，防止腦脊液漏發(fā)生；鼻腔中鼻痂不要用手摳，應(yīng)待其自行脫落。出院后定時復(fù)查，有不適及出現(xiàn)清水樣液體從鼻腔中流出及時就診。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后增加鼻腔沖洗，1次/d，連續(xù)沖洗2 d?；颊咴诮?jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)后，雙側(cè)鼻腔紗條拔除后當(dāng)天，醫(yī)生評估患者排除腦脊液漏風(fēng)險。準(zhǔn)備好sinupulse鼻腔沖洗器，常溫下等滲鹽水500 ml。將等滲鹽水500 ml倒入sinupulse鼻腔沖洗器內(nèi)，將噴頭對向接水盆，打開sinupulse鼻腔沖洗器電源開關(guān)，按壓手柄處排水按鈕3～5下，排出管內(nèi)空氣?；颊呷∽?，將鼻腔沖洗器的橄欖頭端塞入鼻前庭，將接水盆放于患者頦下，低頭30°，張嘴，沖洗時勿說話，勿做吞咽動作，持續(xù)按壓手柄處開關(guān)，沖洗液即可通過沖洗頭進(jìn)入鼻腔及鼻咽部，囑患者自然張口，用口平靜呼吸，沖洗液由另一側(cè)鼻孔或經(jīng)口流出，一側(cè)沖洗干凈后以同法沖洗對側(cè)，先沖洗鼻腔堵塞較重的一側(cè)，再沖洗對側(cè)。洗畢，囑患者頭向前傾，讓鼻腔內(nèi)殘余沖洗液排出。注意事項：若沖洗時出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、噴嚏等不適現(xiàn)象，立即停止，稍待片刻后再沖洗；洗鼻過程中要張嘴呼吸，最好發(fā)出“啊”的聲音，防止水進(jìn)入氣道，如嘴里有水流出，不要吞咽，讓其自然流下，若沖洗時出現(xiàn)耳痛等現(xiàn)象，停止沖洗，做吞咽動作，待耳痛緩解后再作沖洗；如沖洗時出現(xiàn)出血等情況，停止沖洗，并根據(jù)患者的出血量采取按壓局部鼻翼、冰袋冷敷、膨脹海綿填塞止血等方法止血。

1.3 效果評價

術(shù)后12周內(nèi)通過電話隨訪、門診復(fù)診等方式由研究組成員醫(yī)生確認(rèn)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。在鼻腔紗條拔除當(dāng)天、第2天、1周、4周及12周由研究組成員護(hù)士通過面談、電話隨訪等方式以患者自我評價為主評估患者的鼻部癥狀。在鼻腔紗條拔除當(dāng)天、4周及12周由研究組成員護(hù)士以患者自我評價為主評估患者的生活質(zhì)量。

1.3.1并發(fā)癥

包括術(shù)后鼻衄、腦脊液漏(術(shù)后早期不發(fā)生，一般后期出現(xiàn))、蝶竇炎等并發(fā)癥。鼻衄：出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血或嘔血。腦脊液漏：如患者有頭部外傷史、顱底手術(shù)史，鼻腔出現(xiàn)間斷或持續(xù)流清水樣液，高度提示腦脊液鼻漏，結(jié)合漏出液葡萄糖定量>1.67 mmol/L即可定性診斷。蝶竇炎：根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(CPOS-2008)，術(shù)后超過12周仍有蝶竇炎的癥狀、體征、影像學(xué)特點者，即可診斷為蝶竇炎。

1.3.2鼻部癥狀情況

采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者鼻部癥狀。鼻部癥狀包括鼻塞、鼻分泌物或后鼻漏、面部疼痛或脹滿感、鼻腔異味、鼻腔干燥、嗅覺障礙、頭昏或頭痛7個癥狀，每個癥狀采用VAS評價，0分表示無癥狀，10分表示癥狀最嚴(yán)重。評估時讓患者標(biāo)出能代表自己癥狀嚴(yán)重程度的分?jǐn)?shù)。

1.3.3生活質(zhì)量

采用鼻腔鼻竇結(jié)局測量-20(SNOT-20)量表評價患者術(shù)后的生活質(zhì)量。左可軍等[3]對該量表做過修訂和測試認(rèn)為SNOT-20量表中文版具有較好的可行性、信度、效度、尺度、靈敏度和反應(yīng)度。該量表包括必須擤鼻涕、打噴嚏、流清鼻涕、咳嗽、鼻涕向后流、流黏液鼻涕、耳脹滿感、頭暈、耳痛、面疼痛壓迫感、難以進(jìn)入睡眠、夜間睡眠蘇醒、缺乏高質(zhì)量睡眠、睡醒后疲乏、疲勞、工作效率下降、注意力不集中、沮喪躁動易怒、憂愁、尷尬等20項，每個項目分別分為無困擾(0分)、輕度困擾(1分)、中度困擾(2分)、重度困擾(3分)，分鼻部相關(guān)癥狀(10項)、活力(5項)、社會功能(2項)和情感職能(3項)4個維度分別計分，得分越高,說明相關(guān)維度問題越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙人錄入，并進(jìn)行核對，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理和分析。計數(shù)資料用x2檢驗或Fisher精確檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)，采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較低，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后鼻部癥狀評分的比較

兩組患者術(shù)后不同時間鼻塞、鼻分泌物或后鼻漏、面部疼痛或脹滿感、鼻腔異味、鼻腔干燥、嗅覺障礙、頭昏或頭痛評分的比較見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間鼻部癥狀評分的比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間SNOT-20量表各維度評分的比較

術(shù)后不同時間SNOT-20量表各維度評分觀察組低于對照組，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間SNOT-20量表各維度評分的比較

3 討論

3.1 經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)后等滲鹽水鼻腔沖洗的安全性和可行性

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)后行等滲鹽水鼻腔沖洗并不會增加腦脊液漏或鼻衄等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,提示該方法是安全可行的。對于手術(shù)中或術(shù)后病房觀察康復(fù)期間未出現(xiàn)腦脊液漏而在術(shù)后1～2個月出現(xiàn)該并發(fā)癥，史榮芬[4]、李振舉等[5]認(rèn)為可能的原因：術(shù)中需用磨鉆磨開鞍底骨質(zhì),鞍底咬鉗擴(kuò)大鞍底骨窗后才能看到腫瘤行切除手術(shù),腫瘤摘除后需重建鞍底,用明膠海綿填塞支撐鞍底,生物膠封閉。術(shù)后1～2個月填塞的材料開始吸收，如果患者此時自身組織尚未完全修復(fù)鞍底骨窗則容易出現(xiàn)腦脊液漏。經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)后患者忌用力排便、打噴嚏、擤鼻涕等會增加顱內(nèi)壓力的動作，而隨著患者離開醫(yī)院的環(huán)境、時間的推移，患者的依從性會逐漸減弱，如果患者出現(xiàn)上述動作時可使菲薄的鞍膈產(chǎn)生撕裂，出現(xiàn)腦脊液漏。對照組1例鼻衄并發(fā)癥出現(xiàn)在患者出院后半個月，考慮因患者鼻腔中結(jié)痂脫落引起。經(jīng)鼻-蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)蝶竇炎的主要原因有:術(shù)中未充分打開蝶竇前壁，導(dǎo)致術(shù)后竇口容易堵塞，引流不暢[6]；術(shù)中鼻腔黏膜，尤其是蝶竇黏膜損傷過多，黏膜黏液-纖毛系統(tǒng)受損，導(dǎo)致蝶竇引流障礙[6]；術(shù)中修補(bǔ)鞍底時，填塞粗暴，材料鋪放不夠；術(shù)后未行鼻內(nèi)鏡定期檢查處理，未能維持蝶竇口的引流通暢[7]。本研究兩組患者術(shù)后均有并發(fā)蝶竇炎情況，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮可能與鼻腔沖洗的次數(shù)較少及樣本量不大有關(guān)。

3.2 等滲鹽水鼻腔沖洗能改善經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)后患者鼻部癥狀

經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)由于手術(shù)中內(nèi)鏡對鼻腔黏膜的損傷，造成鼻黏膜纖毛自凈功能受損、粘連形成和竇口阻塞以及手術(shù)后鼻腔內(nèi)陳舊性血塊積聚,繼而患者術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的鼻部不適癥狀。鼻腔沖洗的確切作用及機(jī)制現(xiàn)在還不是很清楚，大多數(shù)研究者認(rèn)為可提高黏膜纖毛功能，降低黏膜水腫，減少炎性因子，具有物理的或機(jī)械的清除作用[8-10]。筆者認(rèn)為經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)過程雖未對鼻腔結(jié)構(gòu)有所改變，但鼻腔作為手術(shù)的一個通路，鼻腔黏膜，黏膜黏液-纖毛系統(tǒng)，嗅覺神經(jīng)末梢難免受損，術(shù)后鼻腔分泌物過多不能快速引流，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)鼻塞、干燥、異味、嗅覺障礙，繼而出現(xiàn)頭痛頭暈等癥狀。有效的等滲鹽水鼻腔沖洗能充分發(fā)揮沖洗液的物理清除作用，有效清理鼻道竇口復(fù)合體部位的分泌物和痂皮，一定程度上加快術(shù)腔上皮化進(jìn)程,降低黏膜炎癥、水腫程度，促進(jìn)纖毛擺動，清除鼻咽分泌物，保持鼻腔、鼻竇的通暢引流。在拔除鼻部紗條進(jìn)行鼻腔沖洗第2天、1周、4周后觀察組患者在鼻塞、鼻部分泌物或后鼻漏、面部疼痛或脹滿感及鼻腔干燥癥狀改善上均優(yōu)于對照組，顯著提高患者的舒適度。陶春紅等[11]報道：經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)后鼻腔沖洗對患者術(shù)后嗅覺的恢復(fù)有意義。本研究中嗅覺障礙在兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究樣本量不大及判斷嗅覺障礙的方法不同有關(guān)，且術(shù)后12周后由于患者的術(shù)腔黏膜基本已完成上皮化進(jìn)程,鼻腔黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)功能、嗅覺神經(jīng)功能已基本恢復(fù)。

3.3 等滲鹽水鼻腔沖洗能提高經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是患者對自身健康的主觀感覺，包括生理健康、心理健康和社會適應(yīng)能力等多方面。SNOT-20量表從鼻部相關(guān)癥狀、活力、社會功能和情感職能4個維度來評估患者術(shù)后的生活質(zhì)量。經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)中會進(jìn)行鼻腔填塞，因此患者術(shù)后鼻部會有不舒適癥狀，而這進(jìn)一步又會引起患者心理情緒上的緊張、焦慮，影響到患者的休息及參與社會活動的能力，表現(xiàn)在鼻部相關(guān)癥狀、活力、社會功能、情感等各方面的質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時間觀察組患者比對照組在鼻部相關(guān)癥狀、活力、社會功能和情感職能4個維度上有顯著的改善，說明鼻腔沖洗在緩解患者鼻部不適癥狀的基礎(chǔ)上能明顯消除患者的緊張心理，使患者具有更好的活力，減少負(fù)性情緒的出現(xiàn)，在術(shù)后能更快地回歸社會，提高了患者生活質(zhì)量。

3.4 本研究不足

本研究為單中心、隨機(jī)對照研究，在兼顧可行性的基礎(chǔ)上，對照組和觀察組在同一病區(qū)，對照組可能受到觀察組的干擾，測量結(jié)果出現(xiàn)偏倚。同時本研究為期1年，樣本量較小，希望在今后的研究中有更細(xì)致、大樣本、多中心高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究開展以驗證本研究結(jié)論。