馬冬梅，王 芳，田燕萍，王亞紅

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

支持、保護和促進自然分娩已成為目前產(chǎn)時醫(yī)療服務的重要內(nèi)容之一,但一些潛在的并發(fā)癥會影響產(chǎn)婦的健康和生活方式，如陰道分娩增加了產(chǎn)后盆底功能障礙的風險，可使盆腔器官脫垂的風險增加4至11倍，應激性尿失禁的風險增加2.7倍[1]；分娩會陰損傷可能導致大小便失禁、性交疼痛和產(chǎn)后持續(xù)的會陰疼痛等[2]。雖然陰道分娩增加這些損傷風險的確切性仍有待進一步證實，然而，一些產(chǎn)科因素已被確認，包括會陰切開術、第二產(chǎn)程時間長和助產(chǎn)分娩[3]。為了減少分娩過程對會陰及生殖道的損傷，研究者進行了很多嘗試，如產(chǎn)前及產(chǎn)時會陰按摩、自由體位接生、無保護會陰接生、會陰及陰道潤滑等，都取得了一定的效果。近年來有學者從物理學角度觀察分娩四要素間的關系，認為胎頭在產(chǎn)道中下降的阻力與產(chǎn)道摩擦力呈正相關，即胎頭與產(chǎn)道間的壓力越大，產(chǎn)生的摩擦力就越大。因此，產(chǎn)生了一種新思路，如果設法減少胎頭與產(chǎn)道間的摩擦力，就有可能使胎頭娩出變得更為順利。抑菌助產(chǎn)凝膠能在產(chǎn)道上形成一層生物黏合劑，減少陰道分娩時的反作用力。因此，本研究對抑菌助產(chǎn)凝膠在陰道分娩中的有效性和安全性進行研究，觀察其對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審核同意。納入標準：醫(yī)院分娩室分娩的初產(chǎn)婦，單胎、足月、枕先露，無頭盆不稱，無胎兒宮內(nèi)窘迫，無妊娠期并發(fā)癥、合并疾病，新生兒體質(zhì)量估計在2 500～4 000 g；產(chǎn)婦簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：經(jīng)產(chǎn)婦，早產(chǎn)，雙胎及多胎，無法陰道試產(chǎn)者，胎膜早破者，懷疑絨毛膜羊膜炎或存在感染者。脫落標準：陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，中途因其他因素退出者,未按計劃完成干預方案者。2018年3月至8月，符合納入和排除標準的產(chǎn)婦171例，干預過程未發(fā)生脫落病例。按照隨機數(shù)字表將171例產(chǎn)婦分為對照組82例和觀察組89例。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周及胎兒雙頂徑(BPD)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1對照組

第一產(chǎn)程由助產(chǎn)士常規(guī)觀察指導；進入第二產(chǎn)程后，助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦屏氣用力，無其他醫(yī)療干預輔助措施。新生兒頭娩出后，使用干毛巾將新生兒面部及身體擦干。

1.2.2觀察組

第一產(chǎn)程指導同對照組，陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口開大3～4 cm時，先留取陰道分泌物進行細菌培養(yǎng)，標本留取后進行第1次涂抹抑菌助產(chǎn)凝膠，涂抹30～60 min后再留取陰道分泌物進行培養(yǎng)。涂抹方法：助產(chǎn)士戴無菌檢查手套，將5 ml抑菌助產(chǎn)凝膠均勻地涂抹在陰道壁(離陰道口至少5 cm的范圍)，在第1次涂抹后每隔60 min采取同樣方法再向陰道壁涂抹3～5 ml抑菌助產(chǎn)凝膠。進入第二產(chǎn)程后，助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦屏氣用力，無其他醫(yī)療干預輔助措施，上臺接生時進行最后1次涂抹抑菌助產(chǎn)凝膠3～5 ml。新生兒頭娩出后，同對照組方法處理新生兒。

1.3 觀察指標

1.3.1分娩結(jié)局

包括第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間、胎頭下降速度、陰道分娩方式、會陰損傷情況、新生兒窒息等指標。胎頭下降速度：從宮口開3～4 cm到宮口開10 cm，平均每小時胎頭的下降程度。陰道分娩方式：平產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)。會陰損傷情況包括會陰裂傷分級及會陰切開情況。會陰裂傷分級：I度裂傷僅損傷會陰皮膚；II度裂傷指會陰損傷累及會陰肌肉，但未傷及肛門括約??；III度裂傷指會陰損傷累及肛門括約??；IV度裂傷指會陰損傷累及全部肛門括約肌(包括內(nèi)、外括約肌)和肛門內(nèi)上皮細胞。會陰切開情況：會陰切開包括會陰正中切開和會陰側(cè)切，助產(chǎn)士一般在按照會陰體長度、會陰彈性、會陰水腫程度、估計胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦配合程度等綜合評估下，選擇合適的會陰切開術。新生兒窒息：依據(jù)Apgar評分[4]，評分為0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息, 8～10分為身體狀況正常。

1.3.2產(chǎn)后會陰疼痛評分

分別于產(chǎn)后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h對產(chǎn)婦進行疼痛程度評估。采用視覺模擬評分法(VAS)[5]進行評價，用10 cm長的刻度尺進行評估，0～10刻度分別表示0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛最為劇烈。

1.3.3陰道菌群生長特征變化

觀察組在第1次使用抑菌助產(chǎn)凝膠前后，用無菌棉簽在陰道內(nèi)轉(zhuǎn)動棉簽后，將棉簽拿出放置到試管中，半小時內(nèi)送至檢驗科接種到血平板、巧克力平板等，采用陰道分泌物細菌培養(yǎng)，3 d內(nèi)不生長則為陰性、生長則為陽性，比較大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、陰道加德納菌、乳酸菌5種菌群的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較用兩樣本t檢驗、重復測量方差分析；率的比較采用x2檢驗；等級資料采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及胎頭下降速度的比較見表2；兩組分娩方式及會陰損傷和新生兒窒息情況比較見表3。

表2 兩組產(chǎn)程時間及胎頭下降速度比較

表3 兩組分娩方式及會陰損傷和新生兒窒息情況比較 例

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰疼痛程度比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間VAS評分比較見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間VAS評分比較

2.3 觀察組陰道菌群生長特征變化情況

觀察組陰道內(nèi)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、陰道加德納菌、乳酸菌5種常見菌群在涂抹抑菌助產(chǎn)凝膠前后差異不大。

3 討論

3.1 抑菌助產(chǎn)凝膠可縮短產(chǎn)程時間

胎頭在產(chǎn)道中下降時必然會遭遇到產(chǎn)道的阻力，這阻力主要來源于胎頭與產(chǎn)道間的摩擦力，當摩擦力小于子宮收縮力時，胎頭下降順利，當摩擦力大于子宮收縮力時，胎頭下降受阻。本研究嘗試將抑菌助產(chǎn)凝膠涂抹于陰道，抑菌助產(chǎn)凝膠由三氯羥基二苯醚及甘油等復合潤滑劑組成，可潤滑產(chǎn)道及會陰部組織，增加其伸展性，從而使胎頭與產(chǎn)道摩擦阻力減少，縮短產(chǎn)程時間。研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間以及總產(chǎn)程時間短于對照組，但兩組第三產(chǎn)程時間差異不大，這與Eran等[1]和Rolinska等[6]的研究結(jié)果一致。

3.2 抑菌助產(chǎn)凝膠可減輕會陰損傷程度與疼痛

會陰損傷與胎兒大小、會陰炎癥、產(chǎn)程進展、助產(chǎn)人員的助產(chǎn)技術密切相關[7]。抑菌助產(chǎn)凝膠可改善產(chǎn)道干澀問題，增加會陰部的彈性，減輕胎頭下降時與產(chǎn)道間的阻力，保護會陰部的同時促進胎頭下降。本研究結(jié)果顯示，抑菌助產(chǎn)凝膠在縮短產(chǎn)程的同時，可降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，降低會陰切開率，緩解會陰裂傷程度，同時減輕了產(chǎn)后會陰疼痛程度，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛程度隨著時間推移呈現(xiàn)降低態(tài)勢，觀察組降低程度低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3.3 抑菌助產(chǎn)凝膠可安全地應用于陰道分娩

本研究結(jié)果顯示，抑菌助產(chǎn)凝膠并不會造成陰道菌群的失衡，且本研究未觀察到任何與使用抑菌助產(chǎn)凝膠相關的不良事件，同時新生兒窒息發(fā)生率兩組比較差異不大。說明抑菌助產(chǎn)凝膠不會造成陰道菌群的失衡，同時不良反應少。因此，抑菌助產(chǎn)凝膠在陰道分娩中的應用是安全的。