唐富琴，孫海英，趙沁怡，馮海亞，徐麗麗，馮莉梨

1.臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)，浙江臺州 318000；2.臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000

隨著人們健康意識的增強，選擇居家康復的慢性病患者健康需求也更加強烈，這就要求醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新護理服務(wù)模式，使居家患者能得到同質(zhì)、持續(xù)、可及的健康服務(wù)[1]，以滿足其不斷增長的健康需求。腹膜透析是慢性腎衰竭的主要治療方法之一,具有設(shè)備簡單、操作易于掌握、保護殘腎功能、降低血源性交叉感染、不用全身肝素化、內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定、治療費用低、可居家治療和對患者工作及生活影響相對較小等優(yōu)勢[2]。但由于居家操作不當、居家環(huán)境不符合要求、醫(yī)院沒有對居家患者做到規(guī)范操作指導等原因，導致居家腹膜透析存在諸多的問題，進而引發(fā)各種并發(fā)癥[3]。因此，需要創(chuàng)新健康教育方式，提高健康教育成效。在互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的今天，以互聯(lián)網(wǎng)平臺為載體的健康教育具有形象生動、圖文并茂、內(nèi)容多樣、專業(yè)性強 、隱私性好等特點[4-5]而被廣泛應(yīng)用。雙向反饋護理模式是護患雙方互相對護理過程中的需求進行溝通及滿足的過程，可以切實改善患者生活質(zhì)量，提升患者自我管理能力[6]。根據(jù)“健康中國2030”規(guī)劃綱要中提出的“創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式，持續(xù)推進覆蓋全生命周期的健康管理一體化的國民健康信息服務(wù)”的要求[7]，臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)以云隨訪及醫(yī)惠護理信息系統(tǒng)為載體，建立互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式，并對居家腹膜透析患者開展多元化的健康教育，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)腎內(nèi)科出院患者，確診為慢性腎衰竭，行居家腹膜透析，療程≥6個月；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：合并嚴重心、腦、肺等疾病。脫落標準：患者主動退出研究，腹膜透析期間死亡或失訪者。根據(jù)樣本量計算公式：n=2σ2×f(α,β)/(μ1-μ2)2，得出樣本量62例。2018年3月至2019年2月，符合納入和排除標準的患者67例，干預期間因死亡脫落1例、主動退出1例，最終納入65例。65例患者中男39例、女26例；18～60歲34例，>60～75歲26例，>75歲5例；初中及以下38例，高中20例，大專及以上7例；已婚59例，離異或喪偶6例；與家人一起居住51例，獨居14例。

1.2 健康教育方法

1.2.1互聯(lián)網(wǎng)+健康管理團隊的建立

成立院級互聯(lián)網(wǎng)+健康教育管理團隊，成員為腹膜透析專職醫(yī)生2人、腹膜透析專科護士2人、個案管理師1人、臨床藥師1人、護士長1人、護理研究生2人、康復師1人、心理咨詢師1人和營養(yǎng)師1人。其中腹膜透析專職醫(yī)生負責患者診療計劃的制定和調(diào)整，腹膜透析專科護士和個案管理師負責患者的個體化隨訪，臨床藥師負責個性化用藥指導，營養(yǎng)師以及康復師負責定期對患者飲食、運動方案進行調(diào)整指導，護理研究生負責數(shù)據(jù)的收集及分析，心理咨詢師負責對患者的不良情緒進行疏導,護士長負責對互聯(lián)網(wǎng)+健康教育的開展進行統(tǒng)籌和指導。

1.2.2專病專訪系統(tǒng)的構(gòu)建

參考相關(guān)文獻[8]，自行設(shè)計專病專訪系統(tǒng)的模塊，主要包括患者建檔、隨訪計劃、隨訪規(guī)則、表單、備注專欄、一對一語音對話及數(shù)據(jù)統(tǒng)計等，植入到醫(yī)院云隨訪平臺中，同時與醫(yī)院病案系統(tǒng)對接，其中患者建檔、隨訪計劃通過醫(yī)院病案系統(tǒng)和專病專訪表單自動獲取每例患者資料。

1.2.2.1 隨訪規(guī)則

專病專訪系統(tǒng)設(shè)置自動推送頻率，系統(tǒng)在患者出院后第8天第1次向患者手機端推送專病專訪表單，第9天由腹膜透析?？谱o士或個案管理師對反饋信息進行查閱，針對存在的問題及時進行線上指導，之后每月1次隨訪前自動提醒醫(yī)護人員按時隨訪直至患者痊愈或死亡。每次的隨訪內(nèi)容要求患者針對最近1次透析液量、濃度、透析方式、時間等進行專病專訪表單的填寫。

1.2.2.2 專病專訪表單

表單內(nèi)容包括患者一般資料(系統(tǒng)通過醫(yī)院病案自動獲取)，居家透析方案(透析液量、濃度、透析方式、時間等)，24 h尿量，24 h超濾量，血壓，凈體質(zhì)量，透析管出口處情況(有無紅腫、分泌物、肉芽等)，睡眠情況，社會回歸和活動情況，用藥情況，飲食和排便情況，有無下肢水腫，有無胸悶，有無皮膚瘙癢，有無疲乏等。

1.2.2.3 備注專欄

備注專欄可以留言表單未涉及的內(nèi)容，系統(tǒng)自動反饋到腹膜透析?？谱o士、個案管理師的系統(tǒng)后臺，系統(tǒng)顯示紅色異常狀態(tài)以便提醒腹膜透析?？谱o士、個案管理師及時回復，若需要立即在線咨詢可以通過腹膜透析中心的專用電話聯(lián)系。

1.2.2.4 一對一語音對話

一對一語音對話主要為線上語音通話功能，通過語音通話了解患者居家腹膜透析等相關(guān)情況，患者通過語音通話反饋居家腹膜透析中存在的問題，醫(yī)護患多方通過一對一語音對話及時調(diào)整或改進居家護理措施，以保證有效的居家透析。

1.2.2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

系統(tǒng)后臺設(shè)有隨訪異常率、隨訪途徑、隨訪次數(shù)、隨訪結(jié)果等統(tǒng)計項目，通過云隨訪平臺的統(tǒng)計中心進行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)僅限于醫(yī)護人員查閱。

實踐過程中，工作面直接頂因局部垮落造成封閉空間設(shè)置失敗時有發(fā)生，嚴重影響充填開采生產(chǎn)效率的提高。因此，本文揭示工作面頂板失穩(wěn)機理，利用數(shù)值模擬方法，研究并確定了頂板穩(wěn)定的影響因素參考值，對豐富充填采煤控制覆巖移動理論和指導充填開采實踐具有重大意義。

1.2.3互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式實施

給予為期6個月的互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式的健康教育。腹膜透析?？谱o士指導患者進行手機端臺州市中心醫(yī)院微信公眾號的綁定，患者出院后由云隨訪專病專訪系統(tǒng)自動發(fā)送專病專訪表單至患者手機端，在公眾號首頁上可以直接點擊閱讀和填寫表單反饋；無法綁定醫(yī)院微信公眾號的患者，系統(tǒng)將通過短信的形式推送到留檔的手機號碼，患者可以直接點擊推送的短信進行表單填寫反饋。對于未填寫表單或者無法熟練使用手機者，腹膜透析?？谱o士會通過電話隨訪，協(xié)助患者在云隨訪平臺上填寫表單?；颊叱鲈汉笤谖⑿?、短信等提醒下進行第1次表單填寫，填寫完畢后，個案管理師對平臺資料進行匯總分析，結(jié)合患者病情轉(zhuǎn)歸和康復情況，制定再隨訪方案。利用云隨訪專病專訪系統(tǒng)的一對一語音對話功能，通過平臺進行線上咨詢，團隊根據(jù)隨訪結(jié)果將需要圖文或視頻等線上咨詢解答的患者納入微信群，在微信群里共同解答問題。腹膜透析?？谱o士和個案管理師負責對患者問題進行解答，每月進行1次線上一對一語音對話式個性化再隨訪，將團隊成員編制的相關(guān)宣教資料和錄制的居家護理視頻等通過云隨訪專病專訪系統(tǒng)推送給患者，內(nèi)容為腹膜透析操作及相關(guān)知識，包括透析環(huán)境指導、透析液儲存指導、并發(fā)癥觀察和處理、用藥指導、營養(yǎng)與康復指導、檢查檢驗復查時間和線上查詢結(jié)果指導、復診預約、根據(jù)疾病需要進行?？漆t(yī)生在線咨詢預約等。腹膜透析?？谱o士或個案管理師在患者出院后2周內(nèi)進行效果評價，根據(jù)效果評價及實驗室結(jié)果，腹膜透析?？谱o士或個案管理師通過云隨訪平臺的一對一語音對話功能線上指導?；颊咭蛩劳?、腎移植或改行血液透析等停止腹膜透析后給予結(jié)案?；ヂ?lián)網(wǎng)+雙向反饋模式實施流程見圖1。

1.3 評價指標

腹膜透析?？谱o士負責收集實施互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育前后患者理論掌握程度與實踐操作成績；腹膜透析專職醫(yī)生負責收集實驗室指標及腹膜炎發(fā)生率。

1.3.1理論與操作技能成績

干預前(出院前)及干預后(實施互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育6個月后)由腹膜透析?？谱o士對患者進行理論和操作技能評估，理論和操作技能評估采用自行設(shè)計的理論知識及實踐操作評分表，Cronbach’sα系數(shù)為0.909。理論知識為選擇題，包括居家腹膜透析環(huán)境要求、腹膜透析液保存條件、腹膜透析操作和理論知識、透析管的管理、飲食控制、并發(fā)癥預防與處理等8項34題，均為多選題，滿分100分。操作技能共7項，滿分50分，其中洗手方法5分、更換透析液20分、碘伏帽使用5分、透析管出口處護理5分、透析液加溫方法5分、洗澡時管路保護5分、管路脫落或接頭污染處理5分。得分越高說明其對健康教育內(nèi)容掌握程度越高。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式管理流程圖

1.3.2實驗室指標

實驗室指標包括白蛋白、血鈣、血磷、血紅蛋白。由腹膜透析專職醫(yī)生監(jiān)測患者出院前和出院1個月、3個月、6個月的實驗室指標。

1.3.3腹膜炎發(fā)生率

統(tǒng)計研究期間(實施互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育6個月內(nèi))居家腹膜透析患者的腹膜炎發(fā)生率。腹膜炎診斷標準參照國際腹膜透析協(xié)會指南，符合以下3項中的2項或以上者診斷為腹膜炎：有腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱等腹膜炎的癥狀和體征；透出液中白細胞計數(shù)>100×106/L，其中中性粒細胞計數(shù)>50%；透出液涂片或培養(yǎng)病原微生物陽性[9]。根據(jù)2016年國際腹膜透析協(xié)會腹膜炎預防和治療推薦指南解讀中提出腹膜炎發(fā)生率的控制標準[10]，每個腹膜透析中心每年腹膜炎總發(fā)生不應(yīng)該超過0.5次/人。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0軟件，統(tǒng)計數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入。計量資料采用均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計描述，對于患者的理論與操作成績采用配對樣本t檢驗；采用重復測量方差分析比較患者干預前和干預后1個月、3個月、6個月的各項實驗室指標數(shù)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后患者理論與操作技能成績的比較

實施互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式干預前后，患者的理論與操作技能成績比較見表1。

表1 干預前后患者理論與操作技能成績的比較(n=65)

2.2 不同時間點患者實驗室指標值的比較

患者干預前和干預后1個月、3個月、6個月的白蛋白、血鈣、血磷、血紅蛋白實驗室指標值比較見表2。

2.3 干預期間患者腹膜炎發(fā)生情況

在實施互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育后，6個月內(nèi)有4例患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎4次，腹膜炎發(fā)生率為0.06次/人(4/65)。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育提高了居家腹膜透析患者的理論及操作水平

Wu等[11]研究表示，傳統(tǒng)健康教育由于缺乏有效的雙向交流平臺、科學的反饋和評價機制，雖然護士反復宣教，出院患者和門診患者只能記住50%～60%的健康宣教內(nèi)容。腹膜透析患者剛出院時由于操作不熟練、環(huán)境改變、缺乏經(jīng)驗等原因，對護理服務(wù)需求更頻繁[12]，傳統(tǒng)健康教育模式無法滿足。互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式是依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，以患者為中心，采用護患雙向交流反饋方式，讓患者能將居家腹膜透析中遇到的問題及時反饋，護理人員也能夠動態(tài)掌握患者情況，護患之間由原來的單向交流轉(zhuǎn)換為雙向互動，能及時有效地指導和解決居家腹膜透析患者遇到的問題，如飲食和水鹽控制、透析操作能力和并發(fā)癥的管理等問題，使居家腹膜透析患者的安全性得到了更好的保障。本研究結(jié)果顯示，患者理論成績從干預前(80.88±5.08)分提高至干預后(83.75±4.02)分，操作成績從干預前(44.69±1.83)分提高至干預后(45.32±1.40)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育提高了居家腹膜透析患者的理論及操作水平。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育改善了居家腹膜透析患者的實驗室指標

延伸護理有效地突破了護理服務(wù)僅局限于住院患者的約束，在患者出院后的治療與康復中發(fā)揮重要作用。隨著出院時間延長，長期居家透析治療患者的治療依從性逐漸降低，如不合理飲食、不按時服藥,導致出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、高磷血癥等情況[13]。而對營養(yǎng)不良給予準確評估決定著干預治療的及時性[14]。本研究通過團隊和專病專訪系統(tǒng)的構(gòu)建，與互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式管理相結(jié)合，進行每月1次的線上隨訪，團隊成員亦可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺及時查看患者各項指標變化，了解患者居家腹膜透析實施情況和治療效果；雙向反饋模式通過云隨訪平臺+微信群實現(xiàn)及時反饋，有利于醫(yī)護患之間互動、交流，進而對患者的自我護理、飲食管理、用藥情況、實驗室檢查等方面提供個性化的指導，實現(xiàn)了跨科室、跨醫(yī)療組的協(xié)作,同時實現(xiàn)對每例進入平臺管理的患者進行監(jiān)測管理,有利于全面、準確掌握患者的情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常問題，從而改善了患者實驗室指標值。本研究顯示，患者主要的實驗室指標值均較干預前有所好轉(zhuǎn)，進一步兩兩對比，可得出白蛋白數(shù)值變化在出院后6個月與出院前差異有統(tǒng)計學意義，血鈣、血磷以及血紅蛋白數(shù)值變化在出院后1個月、3個月、6個月與出院前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式有效改善了實驗室指標值，從而改善患者營養(yǎng)狀況及乏力、皮膚瘙癢等不適，使患者得到了更優(yōu)質(zhì)的延伸護理服務(wù)。

表2 不同時間點患者實驗室指標值的比較(n=65)

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+雙向反饋模式健康教育能降低居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率

腹膜炎的發(fā)生率在不同國家和地區(qū)通常有較大差異[15]。本研究中6個月內(nèi)患者腹膜炎發(fā)生率為0.06次/人，較2016年國際腹膜透析協(xié)會腹膜炎預防和治療推薦指南解讀中的控制標準更低。腹膜炎的發(fā)生原因有患者健康安全意識薄弱、相關(guān)知識掌握不熟練、環(huán)境消毒和物表清潔不當、低血鉀、腹瀉等[16]，如按以往單向健康宣教，患者自我管理能力較差。隨著科技發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用，醫(yī)護患通過互聯(lián)網(wǎng)信息化交流平臺進行線上交流，實現(xiàn)實時反饋問題、實時解決問題，從而提高居家腹膜透析患者理論與操作技能水平，進而避免了不良行為，降低腹膜炎的發(fā)生率。