黃小玲，周述芝，廖曉軍，劉虹新，曹 丹，石庭偉，徐 璞，邱德亮

1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610100; 2.雅安市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 雅安 625000

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)，但術(shù)后24 h仍有76%中-重度疼痛發(fā)生率[1]。有效的鎮(zhèn)痛利于患者術(shù)后早期功能鍛煉改善康復(fù)質(zhì)量，在加速康復(fù)外科的實踐中推薦術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛方法[2]。氫嗎啡酮作為半合成的嗎啡衍生物鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～8倍，劑型豐富，給藥途徑多，口服、肌注、靜脈、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射均可，本研究主要探討氫嗎啡酮不同給藥方式超前鎮(zhèn)痛對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后痛效果的影響，以期為臨床實踐提供一種優(yōu)效的關(guān)節(jié)鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015—2016年收治的90例擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者為研究對象，隨機(jī)分為IA、IV、N組，每組30例。IA組：男性16例，女性14例；平均年齡(44.12±18.17)歲。IV組：男性14例，女性16例；平均年齡(47.80±16.69)歲。N組：男性13例，女性17例；平均年齡(48.63±17.30)歲?；颊呔鶠槊绹樽磲t(yī)師協(xié)會分級I～Ⅱ級，無實驗藥物過敏史、腎上腺受體激動劑及拮抗劑用藥史。排除嚴(yán)重酗酒、大量服用鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物、創(chuàng)傷較大、伴有骨折或韌帶損傷、伴發(fā)患肢疼痛疾病等患者。3組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者采用喉罩置入靜吸復(fù)合全麻。入室開放外周靜脈輸注復(fù)方氯化鈉，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。誘導(dǎo)靜注舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)<60時置入喉罩，麻醉維持使用七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚。麻醉藥在手術(shù)結(jié)束前5 min停用，患者清醒后拔出喉罩，不行自控鎮(zhèn)痛，不用止吐藥，術(shù)后帕瑞昔布40 mg/次肌注補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。IA組，含0.6 mg氫嗎啡酮的0.25%羅哌卡因混合溶液20 ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，20 ml生理鹽水靜脈泵注；IV組， 0.25%羅哌卡因20 ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，含0.6 mg氫嗎啡酮的生理鹽水 20 ml靜脈泵注；N組，0.25%羅哌卡因20 ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，生理鹽水20 ml靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、6、24 h進(jìn)行靜態(tài)疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale,NRS)(安靜臥床，無活動，手術(shù)側(cè)下肢靜止)和動態(tài)NRS(膝關(guān)節(jié)伸直，抬高手術(shù)側(cè)下肢30°)，0分代表無痛，10分代表不能忍受的最劇烈疼痛。采用Ramsay評分評價鎮(zhèn)靜程度，評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為清醒狀態(tài)，患者表現(xiàn)為焦慮，煩躁不安；2分為清醒，患者表現(xiàn)為安靜合作，定向力良好；3分為嗜睡，患者表現(xiàn)為對命令有反應(yīng)；4分為淺睡眠，患者表現(xiàn)為對輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分為睡眠，患者表現(xiàn)為對輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，患者表現(xiàn)為對輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。采用舒適度評分(bruggrmann comfort scale,BCS)評價患者術(shù)后疼痛程度，分值越低，疼痛持續(xù)越久。記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(40-item quality of recovery score，QoR40)，分值越高提示恢復(fù)狀態(tài)越好。測量術(shù)前、術(shù)后6 、24 h血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度。記錄患者首次使用帕瑞昔布的時間和24 h時總量以及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 3組患者術(shù)后6 h靜態(tài)、動態(tài)NRS均高于術(shù)后1、24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6、24 h，IA、IV組的靜態(tài)、動態(tài)NRS均低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h，IA組的動態(tài)NRS低于IV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。IA、IV組術(shù)后首次用帕瑞昔布的時間均晚于于N組，用藥總量少于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后帕瑞昔布使用情況

表1 3組患者術(shù)后靜態(tài)、動態(tài)NRS評分比較評分/分)

2.2 3組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前及術(shù)后24 h，3組患者的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度比較

2.3 3組患者Ramsay評分、BCS評分,QoR40量表評分比較 術(shù)前及術(shù)后24 h，3組患者的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者Ramsay評分、BCS評分，QoR40量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組內(nèi)各時間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。3組患者各有1例發(fā)生惡心，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 3組患者Ramsay評分、BCS評分及QoR40量表評分比較評分/分)

3 討論

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥是常用的膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不同濃度羅哌卡因均有鎮(zhèn)痛效果，注射氫嗎啡酮和嗎啡也能明顯減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛[3-4]。靜脈鎮(zhèn)痛也是常用方法，骨科手術(shù)靜脈使用15 μg/kg氫嗎啡酮行超前鎮(zhèn)痛能有效減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后舒芬太尼用量[5]。本研究采用靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氫嗎啡酮兩種給藥方式，旨在觀察對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后1、6、24 h，兩聯(lián)合用藥組明顯增強(qiáng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后帕瑞昔布首次使用的時間延長，總量減少。氫嗎啡酮因其脂溶性強(qiáng)，起效較嗎啡快，靜脈注射迅速作用于中樞的μ阿片受體，減少疼痛刺激信號傳導(dǎo)和加工的過程，阻斷外周和中樞的痛覺敏化，超前鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效能，與局麻藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制互補(bǔ)[6-7]。有研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.4 mg氫嗎啡酮及50.0 mg羅哌卡因較羅哌卡因或氫嗎啡酮單獨(dú)注射鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),與本研究的結(jié)果基本一致[8]。另有研究報道，0.3 mg和0.6 mg氫嗎啡酮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射均能增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛作用時間不足24 h且增加氫嗎啡酮劑量不再增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后IA組24 h動態(tài)NRS較IV組低，表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間更長，但兩組NRS均在3分左右，屬于輕度疼痛，無需額外處理，臨床效果滿意。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后6 h的NRS評分高于術(shù)后1、24 h，原因為術(shù)后6 h與拔出引流管的時間點(diǎn)重合，引流管的放置值得關(guān)注，應(yīng)當(dāng)采取有利患者術(shù)后快速康復(fù)的措施。

有研究表明，0.4 mg氫嗎啡酮靜脈注射能有效抑制全麻插管的應(yīng)激反應(yīng)，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能有效減少患者全麻蘇醒期的躁動，不影響蘇醒時間[10-11]，本研究采用喉罩靜吸復(fù)合全麻以避免區(qū)域麻醉對術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)果的影響。血漿兒茶酚胺是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)重要指標(biāo)，3組患者兒茶酚胺濃度術(shù)后6、24 h與術(shù)前比較無明顯差異。3組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分雖有差異，但NRS評分基本在4分以內(nèi)，屬于輕度疼痛，對機(jī)體的傷害性刺激程度小，有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，這也表現(xiàn)為3組患者術(shù)后Ramsay評分、BCS評分和QoR40術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分與術(shù)前比較沒有差異。

綜上所述，0.6 mg鹽酸氫嗎啡酮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和靜脈注射兩種給藥方式均能增強(qiáng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 ml 0.25%羅哌卡因的膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)被有效抑制，安全有效。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射易于實施，推薦氫嗎啡酮和羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射作為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。