宗春燕，楊嬌嬌，周 虹，俞春梅，吳飛鳳，陳芬芬

南通市第一人民醫(yī)院 1.急診科；2.病理科,江蘇 南通 226000；3.如皋市中醫(yī)院 骨科，江蘇 如皋 226500

中圖分類號(hào)：R459.7 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2020.05.19文章編號(hào)：2095-5561(2020)05-0380-03

感染性休克多為急性發(fā)作，屬于臨床較嚴(yán)重的一類急腹癥，休克發(fā)生時(shí)會(huì)生成大量炎癥介質(zhì)，明顯增加毛細(xì)血管的通透性，減少有效循環(huán)血量。另外，該病還會(huì)加重組織水腫，如肺水腫等，而水腫的出現(xiàn)又會(huì)對機(jī)體的氧合產(chǎn)生影響[1-2]。因此，對于急診感染性休克患者，必須積極實(shí)施搶救治療，擴(kuò)容搶救是較重要的搶救方法。該方法須在早期積極地對患者行液體復(fù)蘇，給予其循環(huán)支持，以挽救患者生命安全[3]。雖然擴(kuò)容搶救的成功率較高，但擴(kuò)容易生成較多的血管外肺水，引起心臟以及呼吸功能的減退[4]。因此，在對急診感染性休克患者實(shí)施擴(kuò)容搶救的過程中，做好監(jiān)測工作非常重要。脈搏血氧波形振幅變異率(respiratory variations in the pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude，△POP)作為容量反應(yīng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估指標(biāo)[5]，在臨床的應(yīng)用較為廣泛。本研究旨在探討△POP檢測在急診感染性休克患者擴(kuò)容搶救中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年7月至2019年7月收治的80例急診感染性休克患者納入觀察組，接受擴(kuò)容搶救。另外選取同期80例健康體檢者納入健康組。觀察組：男性41例，女性39例；年齡23～57歲，平均年齡(39.28±10.36)歲。健康組：男性43例，女性37例；年齡25～60歲，平均年齡(41.39±11.28)歲。兩組受試者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組患者均接受擴(kuò)容搶救，1個(gè)單位量的灌注液為5%碳酸氫鈉150 ml，500 ml林格氏乳酸鈉液，使用時(shí)迅速靜脈推注。具體快速灌注方法：先將1個(gè)單位量的灌注液迅速經(jīng)靜脈推注，推注結(jié)束后1.5 h內(nèi)血壓無回升，再次推注1個(gè)或2個(gè)單位量的灌注液。另外，維持性靜脈滴注林格氏乳酸鈉液，滴速約每分鐘110滴，至血壓回升到穩(wěn)定水平，且當(dāng)四肢溫度升高、脈搏緩而有力、脈壓差增加時(shí)，降低靜脈滴注的速度，并換成10%葡萄糖液。如果患者在接受靜脈滴注期間血壓有減低表現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用灌注液。另外，必要時(shí)給予患者激素治療，靜脈推注約15 mg地塞米松，以及200～500 mg氫化可的松。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 △POP水平 分別測定觀察組治療前、后以及健康組的△POP水平。行脈搏血氧波形數(shù)據(jù)采集時(shí)，確保血氧波形的增益處于穩(wěn)定水平。經(jīng)對每次脈搏波形的波谷至后一個(gè)波峰的垂直距離進(jìn)行測定，即得到脈搏血氧波形的振幅高度，表示為像素。于相同呼吸周期選擇最小振幅記為POPmin，最大振幅記為POPmax，并計(jì)算ΔPOP[6]。 共進(jìn)行3個(gè)持續(xù)的呼吸周期測量，記錄3個(gè)測量結(jié)果的平均值。

△POP=(POPmax-POPmin)/[(POPmax+POPmin)/2]

1.3.2 容量反應(yīng)陰陽性 觀察組患者在擴(kuò)容搶救前進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，在半小時(shí)之內(nèi)選取500 ml(30 g羥乙基淀粉130/0.4和4.5 g氯化鈉)經(jīng)靜脈輸注。另外，在擴(kuò)容搶救后進(jìn)行1次試驗(yàn)。擴(kuò)容后，患者每搏輸出量較擴(kuò)容前升高≥15%表示容量反應(yīng)陽性，擴(kuò)容后患者每搏輸出量較擴(kuò)容前升高<15%表示容量反應(yīng)陰性[7]。

1.3.3 外周血細(xì)胞因子水平 分別測定觀察組患者治療前、后及健康組C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、氨基末端 B型尿鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)的水平。各指標(biāo)均通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

1.3.4 血?dú)庵笜?biāo) 分別測定觀察組患者治療前、后及健康組中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、肺毛細(xì)血管滲透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)水平。

2 結(jié)果

2.1 △POP水平比較 觀察組治療前△POP水平為(12.24%±4.13%)明顯低于健康組的(23.85%±7.26%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組△POP水平為(23.62%±7.59%)，明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后的△POP水平與健康組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 容量反應(yīng)陰、陽性分析 觀察組接受擴(kuò)容搶救后容量反應(yīng)陰性率為22.5%(18/80)，容量反應(yīng)陽性率為77.5%(62/80)。

2.3 外周血細(xì)胞因子水平比較 觀察組患者治療前CRP、IL-6、TNF-α、NT-pro-BNP水平分別為(32.45±5.96)mg/L、(18.52±4.63)ng/L、(26.38±5.92)ng/L及(986.92±95.28)pg/ml，明顯高于健康組的(4.12±1.16)mg/L、(10.75±3.26)ng/L、(11.28±3.60)ng/L及(95.89±12.25)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α、NT-pro-BNP各指標(biāo)水平分別為(10.42±3.25)mg/L、(13.28±3.51)ng/L、(16.85±4.21)ng/L及(405.28±34.62)pg/ml，明顯低于治療前，但仍高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 血?dú)庵笜?biāo)水平比較 觀察組患者治療前CVP、MAP、PVPI水平分別為(10.23±0.68)、(49.85±4.62)、(2.21±0.63)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，明顯低于健康組的(12.86±0.73)、(67.56±5.93)、(3.49±0.77)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者CVP、MAP、PVPI水平分別為(12.95±0.87)、(69.83±6.24)、(3.58±0.82)mmHg，明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與健康組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急診感染性休克患者存在血流異常分布、血管通透性明顯升高、液體外滲等多種情況，機(jī)體有效循環(huán)的血容量明顯減少，組織存在低灌注表現(xiàn)。因此，有必要實(shí)施擴(kuò)容搶救[8-9]。擴(kuò)容搶救是以急診感染性休克治療為基礎(chǔ)，但擴(kuò)容治療亦可能導(dǎo)致肺水腫或者組織水腫。為保證急診感染性休克擴(kuò)容治療的安全性，臨床上強(qiáng)調(diào)需要做好容量反應(yīng)監(jiān)測，而容量反應(yīng)監(jiān)測又是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的重要組成[10]。脈搏指示連續(xù)心排血量檢測(pulse indicator continous cardiac outputa，PiCCO)這一血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在臨床上有較廣泛的應(yīng)用，其監(jiān)測準(zhǔn)確性高、可靠性強(qiáng)，能得到大量靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以判斷容量反應(yīng)[11]。但這一監(jiān)測的實(shí)施必須置入外周動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。然而，急診患者病情復(fù)雜，工作任務(wù)重、繁瑣度高，這種條件下缺乏實(shí)施PiCCO監(jiān)測的足夠時(shí)間，加上這一監(jiān)測存在有創(chuàng)性，且費(fèi)用較高，部分患者無法負(fù)擔(dān)，限制其在急診搶救中的應(yīng)用[12-13]。

相比之下，大部分急診患者均會(huì)接受脈搏血氧飽和度監(jiān)測，其可迅速獲取脈搏血氧波形。因此，針對急診感染性休克患者擴(kuò)容搶救中容量反應(yīng)的評(píng)估行△POP測定具有可行性。本研究中，觀察組患者治療后△POP較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與健康組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者接受擴(kuò)容搶救后容量反應(yīng)陰性率為22.5%，容量反應(yīng)陽性率為77.5%。觀察組患者治療后CRP、IL-6、TNF-α、NT-pro-BNP各外周血細(xì)胞因子水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，CVP、MAP、PVPI各血?dú)庵笜?biāo)水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，及時(shí)實(shí)施擴(kuò)容治療能夠明顯改善急診感染性休克患者的血?dú)鉅顩r、血細(xì)胞狀況，容量反應(yīng)陽性率較高。因此，通過監(jiān)測△POP水平能夠判斷感染性休克患者的治療效果。△POP水平反映的是機(jī)械通氣引起靜脈回流量的變化情況。有研究表明，△POP能夠較敏感地評(píng)估機(jī)械通氣患者的靜脈回流情況，改變了以往必須利用有創(chuàng)方法才可以完成的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的無創(chuàng)性[14-15]。

綜上所述，急診感染性休克患者△POP水平下降明顯，積極實(shí)施擴(kuò)容搶救可控制△POP水平，通過測定△POP水平有助于檢測患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高臨床療效。