王麗敏，萬巧琴，谷水，董旭，魯寒，黃秀秀，李孛，董思鑫，尚少梅

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心[1-2]，臨床護士人力配置[3-5]與工作投入[6-8]是目前影響患者結(jié)局的兩大重要護理因素。工作投入是一種以活力、奉獻和專注為特征，積極的、有滿足感的與工作相關(guān)的精神狀態(tài)[9-10]。研究顯示，臨床護士的工作投入與患者住院體驗、臨床護理質(zhì)量及患者結(jié)局密切相關(guān)[6-8，11]。目前，全球普遍存在的護理人力短缺很難在短時間內(nèi)解決，而提高臨床護士投入將有利于患者結(jié)局。探究護士工作投入及其影響因素，可成為保障患者安全的有效途徑之一。研究顯示，工作負荷與工作投入呈負相關(guān)，但對于因受內(nèi)在動力(工作樂趣、自我追求、工作滿意等)驅(qū)動而自愿加班工作的護士，這種負性關(guān)系并不成立[12-13]。工作投入作為一種心理特質(zhì)，可能與自我感知的工作負荷更為相關(guān)。而目前尚無研究探討護士感知的工作負荷對工作投入的影響。本研究擬探究臨床護士自我感知的工作負荷對工作投入的影響，旨為管理策略制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 研究調(diào)查對象為臨床護士，納入標準：①具有護士資格證；②工作≥1年。排除標準：①急診、門診、手術(shù)室等非病房護士；②進修護士和實習(xí)學(xué)生；③因休假、病假等原因不在崗者。本研究采用整群隨機抽樣方法，選取北京市13所市屬醫(yī)院，其中9所綜合醫(yī)院，4所專科醫(yī)院(1所兒童醫(yī)院、1所老年醫(yī)院、2所精神?？漆t(yī)院)的臨床護士為研究對象。①除2所精神?？漆t(yī)院外，均按照2018年底上報的在崗護士總?cè)藬?shù)的10%及各醫(yī)院權(quán)重，確定需調(diào)查的人數(shù)，加上10%缺失樣本確定最終樣本數(shù)。②從各醫(yī)院病房科室編號中隨機抽取若干科室，最終每家醫(yī)院抽取12～28個科室。調(diào)查對象為所抽中臨床科室調(diào)查當(dāng)日在崗護士。精神?？漆t(yī)院采用整群抽樣方法，調(diào)查當(dāng)日各病房在崗的護士均依照自愿原則參與調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由本課題組設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、最高學(xué)歷、從事護理工作的時間、所在科室、職稱、職務(wù)、編制情況、婚姻狀況、年收入等。②工作投入量表：采用由美國國家航空航天局開發(fā)的工作投入量表(National Aeronautics and Space Administration Task Load Index，NASA-TLX)修改版[14-15]。NASA-TLX修改版是原量表在醫(yī)務(wù)人員中測試后的改良版本，共4個條目(每個條目也是任務(wù)負荷的1個維度)，即心智需求(Mental Demand)、體力需求(Physical Demand)、時間需求(Temporal Demand)和努力程度(Effort)。每個條目以一條分為20等份的直線表示，記0～20分，直線的兩端分別標示“低”“高”等字樣，得分越高表明工作負荷越高，本研究以量表4個條目平均分為總體工作負荷感知評分。本研究NASA-TLX的標準化載荷量平方(Square Multiple Correlations，SMC)為0.404～0.669，組成信度(Composite Reliability，CR)和收斂效度(Convergence Validity，CV)分別為0.84和0.56，信效度良好。本研究將工作負荷分為三個水平，<12分為低水平，12～15分為中等水平，16～20分為高水平。③工作投入量表：是由Schaufeli等[10]編制的簡化版Utrecht工作投入量表(Utrecht Work Engagement Scale，UWES-9)漢化版[16]。量表包含共3個維度(活力、奉獻和專注)9個條目，每個維度下3個條目。量表采用Likert 7級評分法，條目選項從“從來沒有、幾乎沒有、極少、有時、經(jīng)常、常常、總是”，分別計“0、1、2、3、4、5、6分”，量表總分及維度分為條目均分，得分范圍0～6分，得分越高表明工作投入越高。本研究工作投入SMC為0.75～0.87，CR和CV分別為0.92和0.80，信效度良好。本研究將工作投入分為3個水平0～2分為低水平，2～4分為中等水平，≥4分為高水平。

1.2.2調(diào)查方法 于2018年10～11月，采用紙質(zhì)問卷、現(xiàn)場調(diào)查的方法。調(diào)查前與醫(yī)院護理部協(xié)調(diào)溝通上報醫(yī)院在崗護士總?cè)藬?shù)、科室目錄及各科室每天夜班和白班人數(shù)。抽樣確定科室名單后，協(xié)商調(diào)查時間及問卷填寫地點，通知相應(yīng)在崗護士參與調(diào)查，調(diào)查對象知情同意后，完成問卷，并對問卷統(tǒng)一編號。共計回收問卷2 438份，其中有效問卷2 319份，有效回收率95.12%。根據(jù)因多層線性模型要求每組≥5個樣本要求[17]，最終納入211個科室的2 142個樣本。本研究依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》一級診療科目劃分科室，即內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科(包括口腔科、耳鼻喉科、眼科等)、重癥監(jiān)護室(ICU)、精神科7個類別。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計描述與t檢驗、方差分析；采用Mplus8.0軟件進行多層次分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象基本情況及工作負荷與工作投入情況 2 142名中，女1 994名、男148名；年齡20～59(31.42±7.51)歲，護齡1～37(10.44±7.98)年。工作負荷總體得分為14.34±3.50，工作投入總得分為4.33±1.45。不同特征護士工作負荷與工作投入評分比較見表1。

表1 不同特征護士工作負荷與工作投入評分比較 分，

2.2感知的工作負荷與工作投入水平分級分析 臨床護士感知的工作負荷和工作投入水平分級見表2；臨床科室工作負荷水平分級見表3。

表2 臨床護士感知的工作負荷和工作投入水平分級(n=2142) 名(%)

表3 臨床科室工作負荷水平分級(n=211) 個(%)

2.3不同科室工作負荷及工作投入與維度分析 為了更好地了解護士對工作負荷感知和工作投入的特點，分析不同科室在工作負荷、工作投入不同維度下的評分情況，不同科室工作負荷和工作投入維度得分見表4。

2.4工作負荷對工作投入的影響分析 工作投入零模型組間相關(guān)系數(shù)(Intraclass Coefficient，ICC)為0.247，達到了高度的組內(nèi)相關(guān)[18]，即需要使用多層線性模型(Hierarchical Linear Models，HLM)進行多層次分析。而工作負荷的組內(nèi)變異指數(shù)rwg均值為1.43(1.36～2.15)，表明工作負荷作為一個共享構(gòu)念(Shared Construct)具有較高的組內(nèi)共識程度[19]，即同一科室的臨床護士對工作負荷的感知具有較高的一致性，需要將工作負荷從個體層面升級到組織層面。HLM模型中因變量為工作投入，層1-個體層自變量包括性別(啞變量設(shè)置，0為男，1為女)、年齡(單位：歲)、護齡(單位：年)，學(xué)歷(二分類，大專以下、本科以上)、職稱(二分類，初級、中級以上)、年收入(三分類，<12萬元、12～18萬元、>18萬元)等；層2-科室層自變量為感知的工作負荷科室匯總值。模型估計方法使用最大似然估計(Maximum Likelihood，ML)，模型擬合值：χ2=0，P>0.05；CFI=1.000；TLI=1.000；RMSEA=0；SRMR組內(nèi)=0，SRMR組間=0。工作投入影響因素的HLM分析見表5。

表4 不同科室工作負荷和工作投入維度得分

表5 工作投入影響因素的HLM分析(n=378)

3 討論

3.1臨床護士工作負荷感知及工作投入現(xiàn)狀分析 總體上，臨床護士感知工作負荷為中等水平(14.34±1.85)，37.11%臨床護士感知的工作負荷為中等水平，35.76%感知的工作負荷為高水平。在工作負荷4個維度中，努力程度得分最高，腦力需求得分最低。努力程度是指完成工作所付出的努力是大還是小，此維度在護理工作負荷感知中得分最高，說明護士為完成護理日常工作需要付出很大的努力，這一方面反映出護理工作負荷相對較大，另一方面反映護士對待工作比較認真。腦力需求是指完成工作需要的腦力活動(計算、思考、觀察、記憶、搜索等)是多還是少，此維度在護理工作負荷感知中得分最低，與大部分護理工作為重復(fù)性有關(guān)，護士在熟悉護理常規(guī)后，每天工作的內(nèi)容大同小異，不需要復(fù)雜的腦力活動。而對于重癥監(jiān)護室，體力需求得分最高，分析可能與重癥監(jiān)護室患者無法自理并且病情危重，需要護士進行生活護理及各種復(fù)雜的護理操作有關(guān)。在納入分析的211個臨床科室中，150個(71.09%)臨床科室工作負荷為中等水平，39個(18.48%)臨床科室工作負荷為高水平，兒科和五官科的工作負荷為中低水平，重癥監(jiān)護室、外科、精神科工作負荷基本為中高水平，而內(nèi)科和婦產(chǎn)科的工作負荷則在3個水平均有較大比例的分布，提示護理管理者應(yīng)針對各科室工作負荷的水平適當(dāng)調(diào)整人力配置。

臨床護士的工作投入總體高水平(4.33±1.45)，24.42%護士工作投入為中等水平，66.15%為高水平，處于低水平的臨床護士僅9.43%，工作投入整體水平及高水平比例均高于之前研究[20]，說明臨床護士的工作投入提高、臨床護士對護理工作的熱情提高。近年來，北京市醫(yī)院管理局在市屬醫(yī)院逐步推動護理崗位管理改革，通過科學(xué)的崗位設(shè)置、改善護士調(diào)動與管理機制，變身份管理為崗位管理，促使護士回歸臨床，提升職稱晉級與薪酬公平、公正、公開以提高護士工作滿意度，提高其工作的積極性，改革取得了一定得成效[21-23]。但與美國、加拿大等[24-25]國家相比，我國護士工作投入仍然相對較低，這提示護理管理者應(yīng)繼續(xù)探究護士工作投入的影響因素，對已經(jīng)明確的因素(如領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、組織支持、組織公平、工作環(huán)境等)應(yīng)予以改善[25-29]。Keyko等[29]將護理實踐中護士工作投入的影響因素分為6個方面：①組織氛圍。領(lǐng)導(dǎo)力(包括誠信型領(lǐng)導(dǎo)力與變革型領(lǐng)導(dǎo)力)與結(jié)構(gòu)性賦權(quán)會對工作投入有積極影響。②工作資源。包括人際與社會關(guān)系、組織資源及組織工作與任務(wù)三個方面。組織中良好的人際關(guān)系與工作環(huán)境、人力與物力充足、組織公平等都會積極影響護士的工作投入。③專業(yè)資源。包括專業(yè)實踐環(huán)境、專業(yè)自主性、角色身份認同及專業(yè)實踐與發(fā)展等都與護士工作投入密切相關(guān)。④個人資源。包括心理、人際關(guān)系、技能三個方面。護士如果信任管理者、心理獲得水平高、注重自我成長就會有較高的熱情投入到工作中。⑤工作需求。主要為因工作需求高導(dǎo)致的工作投入的負性影響因素，如工作壓力、身心需求、情感需求與不良環(huán)境等方面。⑥人口統(tǒng)計學(xué)因素。如年齡、性別、護理工作年限等，但差異較大。在護理管理中，改革管理風(fēng)格與管理模式，建立公平的獎賞機制與支持的組織環(huán)境，創(chuàng)造良好溝通合作的組織氛圍，提高護士在管理事務(wù)中的參與等措施均可以提高護士的工作投入。

3.2對工作負荷感知高、工作投入低的群體應(yīng)予以重點關(guān)注 本次調(diào)查結(jié)果顯示，工作6～9年的護士工作投入低于其他年齡組，而感知的工作負荷相對較高，這一群體護士在本研究中占護士總數(shù)的24.84%，護理管理者應(yīng)增加對這一護士群體的重視。這一群體年齡大多在26～30歲，可能與其處于適婚年齡又是工作崗位骨干，需承擔(dān)生育、家庭照護等家庭責(zé)任和主要工作責(zé)任有關(guān)，角色緊張容易導(dǎo)致工作出現(xiàn)疲憊、工作負荷感知增加，對工作的熱情降低；而這一群體也是護理安全管理的重要關(guān)注對象，因其患者安全護理行為評價較低[30]。因此，管理者需加強對這一群體的關(guān)注，注意調(diào)整其工作狀態(tài)、關(guān)注其增強家庭責(zé)任感，幫助其達到工作與家庭角色之間的平衡。這既是對人員身心健康的一種提高，也是對患者安全的重要保障。此外，重癥監(jiān)護室護士的工作負荷感知最高、工作投入最低，與其他科室護士相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。護理管理者需要適當(dāng)提高ICU科室人力配置水平以減輕工作負荷，同時要注重通過改善組織環(huán)境、增加組織支持等方式激發(fā)ICU護士工作熱情，提高護士的工作投入。

3.3工作負荷對工作投入的負向作用 多層線性模型結(jié)果顯示，工作負荷作為科室層的影響因素，對臨床護士的工作投入有負向作用，其可解釋科室層對護士工作投入影響的11.0%。在調(diào)整護士人口、職業(yè)因素后，科室層工作負荷每減低1個單位，臨床護士的工作投入增加0.331個單位。而提高護士的工作投入水平可能是在充足的人力無法滿足的情況下保證患者安全、改善患者結(jié)局的重要方式。相關(guān)研究顯示，工作投入每增加1個單位，醫(yī)院不良安全評分風(fēng)險將減低29%[7]；護士工作投入與科室、班次或醫(yī)院的護理質(zhì)量評價呈強正性關(guān)系[8，31]。因此，探究護士工作投入的影響因素，將有助于提高護理質(zhì)量、改善患者結(jié)局。工作負荷有主觀評價和客觀測量兩種，前者為護士對護理工作的勞動強度、體力需求等進行評價，后者則是通過工作時間、床護比、護患比等[12，32-33]客觀指標進行測量[34]。研究顯示，周/日工作時長與護士的工作投入呈負性關(guān)系，但對于主動、自愿加班工作的護士，這種負性關(guān)系消失[12-13]。工作投入作為一種工作相關(guān)的心理特性，可能與主觀感知的工作負荷更為相關(guān)。本研究護士工作負荷的評分屬于主觀評價，結(jié)果顯示護士感知的工作負荷對護士的工作投入有負性影響。鑒于工作投入與照護質(zhì)量、患者結(jié)局的密切相關(guān)關(guān)系，因此，為進一步提高護士的工作投入、提高護理服務(wù)質(zhì)量，降低護士感知的工作負荷是必要的。在今后的進一步研究中，需探究護士感知的工作負荷的影響因素，以制定有針對性的管理策略來減低護士感知的工作負荷。

4 小結(jié)

本研究明確了感知的工作負荷對臨床護士工作投入的負性關(guān)系，其可解釋工作投入組織層變異的11.0%。鑒于工作投入與護理質(zhì)量、患者安全的密切關(guān)系，護理管理者需加強護士感知的工作負荷和工作投入的重視，尤其對工作年限6～9年和重癥監(jiān)護室護士工作負荷與工作投入的關(guān)注。探究工作負荷感知的影響因素、在已有研究基礎(chǔ)上改進工作投入的積極因素、消減工作負荷的負性因素等措施將是提高臨床護士工作投入的重要舉措。