王麗敏，萬巧琴，谷水，董旭，魯寒，黃秀秀，李孛，董思鑫，尚少梅

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心[1-2]，臨床護(hù)士人力配置[3-5]與工作投入[6-8]是目前影響患者結(jié)局的兩大重要護(hù)理因素。工作投入是一種以活力、奉獻(xiàn)和專注為特征，積極的、有滿足感的與工作相關(guān)的精神狀態(tài)[9-10]。研究顯示，臨床護(hù)士的工作投入與患者住院體驗(yàn)、臨床護(hù)理質(zhì)量及患者結(jié)局密切相關(guān)[6-8，11]。目前，全球普遍存在的護(hù)理人力短缺很難在短時(shí)間內(nèi)解決，而提高臨床護(hù)士投入將有利于患者結(jié)局。探究護(hù)士工作投入及其影響因素，可成為保障患者安全的有效途徑之一。研究顯示，工作負(fù)荷與工作投入呈負(fù)相關(guān)，但對于因受內(nèi)在動力(工作樂趣、自我追求、工作滿意等)驅(qū)動而自愿加班工作的護(hù)士，這種負(fù)性關(guān)系并不成立[12-13]。工作投入作為一種心理特質(zhì)，可能與自我感知的工作負(fù)荷更為相關(guān)。而目前尚無研究探討護(hù)士感知的工作負(fù)荷對工作投入的影響。本研究擬探究臨床護(hù)士自我感知的工作負(fù)荷對工作投入的影響，旨為管理策略制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 研究調(diào)查對象為臨床護(hù)士，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士資格證；②工作≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診、門診、手術(shù)室等非病房護(hù)士；②進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)學(xué)生；③因休假、病假等原因不在崗者。本研究采用整群隨機(jī)抽樣方法，選取北京市13所市屬醫(yī)院，其中9所綜合醫(yī)院，4所?？漆t(yī)院(1所兒童醫(yī)院、1所老年醫(yī)院、2所精神?？漆t(yī)院)的臨床護(hù)士為研究對象。①除2所精神?？漆t(yī)院外，均按照2018年底上報(bào)的在崗護(hù)士總?cè)藬?shù)的10%及各醫(yī)院權(quán)重，確定需調(diào)查的人數(shù)，加上10%缺失樣本確定最終樣本數(shù)。②從各醫(yī)院病房科室編號中隨機(jī)抽取若干科室，最終每家醫(yī)院抽取12～28個(gè)科室。調(diào)查對象為所抽中臨床科室調(diào)查當(dāng)日在崗護(hù)士。精神?？漆t(yī)院采用整群抽樣方法，調(diào)查當(dāng)日各病房在崗的護(hù)士均依照自愿原則參與調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由本課題組設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、最高學(xué)歷、從事護(hù)理工作的時(shí)間、所在科室、職稱、職務(wù)、編制情況、婚姻狀況、年收入等。②工作投入量表：采用由美國國家航空航天局開發(fā)的工作投入量表(National Aeronautics and Space Administration Task Load Index，NASA-TLX)修改版[14-15]。NASA-TLX修改版是原量表在醫(yī)務(wù)人員中測試后的改良版本，共4個(gè)條目(每個(gè)條目也是任務(wù)負(fù)荷的1個(gè)維度)，即心智需求(Mental Demand)、體力需求(Physical Demand)、時(shí)間需求(Temporal Demand)和努力程度(Effort)。每個(gè)條目以一條分為20等份的直線表示，記0～20分，直線的兩端分別標(biāo)示“低”“高”等字樣，得分越高表明工作負(fù)荷越高，本研究以量表4個(gè)條目平均分為總體工作負(fù)荷感知評分。本研究NASA-TLX的標(biāo)準(zhǔn)化載荷量平方(Square Multiple Correlations，SMC)為0.404～0.669，組成信度(Composite Reliability，CR)和收斂效度(Convergence Validity，CV)分別為0.84和0.56，信效度良好。本研究將工作負(fù)荷分為三個(gè)水平，<12分為低水平，12～15分為中等水平，16～20分為高水平。③工作投入量表：是由Schaufeli等[10]編制的簡化版Utrecht工作投入量表(Utrecht Work Engagement Scale，UWES-9)漢化版[16]。量表包含共3個(gè)維度(活力、奉獻(xiàn)和專注)9個(gè)條目，每個(gè)維度下3個(gè)條目。量表采用Likert 7級評分法，條目選項(xiàng)從“從來沒有、幾乎沒有、極少、有時(shí)、經(jīng)常、常常、總是”，分別計(jì)“0、1、2、3、4、5、6分”，量表總分及維度分為條目均分，得分范圍0～6分，得分越高表明工作投入越高。本研究工作投入SMC為0.75～0.87，CR和CV分別為0.92和0.80，信效度良好。本研究將工作投入分為3個(gè)水平0～2分為低水平，2～4分為中等水平，≥4分為高水平。

1.2.2調(diào)查方法 于2018年10～11月，采用紙質(zhì)問卷、現(xiàn)場調(diào)查的方法。調(diào)查前與醫(yī)院護(hù)理部協(xié)調(diào)溝通上報(bào)醫(yī)院在崗護(hù)士總?cè)藬?shù)、科室目錄及各科室每天夜班和白班人數(shù)。抽樣確定科室名單后，協(xié)商調(diào)查時(shí)間及問卷填寫地點(diǎn)，通知相應(yīng)在崗護(hù)士參與調(diào)查，調(diào)查對象知情同意后，完成問卷，并對問卷統(tǒng)一編號。共計(jì)回收問卷2 438份，其中有效問卷2 319份，有效回收率95.12%。根據(jù)因多層線性模型要求每組≥5個(gè)樣本要求[17]，最終納入211個(gè)科室的2 142個(gè)樣本。本研究依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級診療科目劃分科室，即內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科(包括口腔科、耳鼻喉科、眼科等)、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、精神科7個(gè)類別。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與t檢驗(yàn)、方差分析；采用Mplus8.0軟件進(jìn)行多層次分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象基本情況及工作負(fù)荷與工作投入情況 2 142名中，女1 994名、男148名；年齡20～59(31.42±7.51)歲，護(hù)齡1～37(10.44±7.98)年。工作負(fù)荷總體得分為14.34±3.50，工作投入總得分為4.33±1.45。不同特征護(hù)士工作負(fù)荷與工作投入評分比較見表1。

表1 不同特征護(hù)士工作負(fù)荷與工作投入評分比較 分，

2.2感知的工作負(fù)荷與工作投入水平分級分析 臨床護(hù)士感知的工作負(fù)荷和工作投入水平分級見表2；臨床科室工作負(fù)荷水平分級見表3。

表2 臨床護(hù)士感知的工作負(fù)荷和工作投入水平分級(n=2142) 名(%)

表3 臨床科室工作負(fù)荷水平分級(n=211) 個(gè)(%)

2.3不同科室工作負(fù)荷及工作投入與維度分析 為了更好地了解護(hù)士對工作負(fù)荷感知和工作投入的特點(diǎn)，分析不同科室在工作負(fù)荷、工作投入不同維度下的評分情況，不同科室工作負(fù)荷和工作投入維度得分見表4。

2.4工作負(fù)荷對工作投入的影響分析 工作投入零模型組間相關(guān)系數(shù)(Intraclass Coefficient，ICC)為0.247，達(dá)到了高度的組內(nèi)相關(guān)[18]，即需要使用多層線性模型(Hierarchical Linear Models，HLM)進(jìn)行多層次分析。而工作負(fù)荷的組內(nèi)變異指數(shù)rwg均值為1.43(1.36～2.15)，表明工作負(fù)荷作為一個(gè)共享構(gòu)念(Shared Construct)具有較高的組內(nèi)共識程度[19]，即同一科室的臨床護(hù)士對工作負(fù)荷的感知具有較高的一致性，需要將工作負(fù)荷從個(gè)體層面升級到組織層面。HLM模型中因變量為工作投入，層1-個(gè)體層自變量包括性別(啞變量設(shè)置，0為男，1為女)、年齡(單位：歲)、護(hù)齡(單位：年)，學(xué)歷(二分類，大專以下、本科以上)、職稱(二分類，初級、中級以上)、年收入(三分類，<12萬元、12～18萬元、>18萬元)等；層2-科室層自變量為感知的工作負(fù)荷科室匯總值。模型估計(jì)方法使用最大似然估計(jì)(Maximum Likelihood，ML)，模型擬合值：χ2=0，P>0.05；CFI=1.000；TLI=1.000；RMSEA=0；SRMR組內(nèi)=0，SRMR組間=0。工作投入影響因素的HLM分析見表5。

表4 不同科室工作負(fù)荷和工作投入維度得分

表5 工作投入影響因素的HLM分析(n=378)

3 討論

3.1臨床護(hù)士工作負(fù)荷感知及工作投入現(xiàn)狀分析 總體上，臨床護(hù)士感知工作負(fù)荷為中等水平(14.34±1.85)，37.11%臨床護(hù)士感知的工作負(fù)荷為中等水平，35.76%感知的工作負(fù)荷為高水平。在工作負(fù)荷4個(gè)維度中，努力程度得分最高，腦力需求得分最低。努力程度是指完成工作所付出的努力是大還是小，此維度在護(hù)理工作負(fù)荷感知中得分最高，說明護(hù)士為完成護(hù)理日常工作需要付出很大的努力，這一方面反映出護(hù)理工作負(fù)荷相對較大，另一方面反映護(hù)士對待工作比較認(rèn)真。腦力需求是指完成工作需要的腦力活動(計(jì)算、思考、觀察、記憶、搜索等)是多還是少，此維度在護(hù)理工作負(fù)荷感知中得分最低，與大部分護(hù)理工作為重復(fù)性有關(guān)，護(hù)士在熟悉護(hù)理常規(guī)后，每天工作的內(nèi)容大同小異，不需要復(fù)雜的腦力活動。而對于重癥監(jiān)護(hù)室，體力需求得分最高，分析可能與重癥監(jiān)護(hù)室患者無法自理并且病情危重，需要護(hù)士進(jìn)行生活護(hù)理及各種復(fù)雜的護(hù)理操作有關(guān)。在納入分析的211個(gè)臨床科室中，150個(gè)(71.09%)臨床科室工作負(fù)荷為中等水平，39個(gè)(18.48%)臨床科室工作負(fù)荷為高水平，兒科和五官科的工作負(fù)荷為中低水平，重癥監(jiān)護(hù)室、外科、精神科工作負(fù)荷基本為中高水平，而內(nèi)科和婦產(chǎn)科的工作負(fù)荷則在3個(gè)水平均有較大比例的分布，提示護(hù)理管理者應(yīng)針對各科室工作負(fù)荷的水平適當(dāng)調(diào)整人力配置。

臨床護(hù)士的工作投入總體高水平(4.33±1.45)，24.42%護(hù)士工作投入為中等水平，66.15%為高水平，處于低水平的臨床護(hù)士僅9.43%，工作投入整體水平及高水平比例均高于之前研究[20]，說明臨床護(hù)士的工作投入提高、臨床護(hù)士對護(hù)理工作的熱情提高。近年來，北京市醫(yī)院管理局在市屬醫(yī)院逐步推動護(hù)理崗位管理改革，通過科學(xué)的崗位設(shè)置、改善護(hù)士調(diào)動與管理機(jī)制，變身份管理為崗位管理，促使護(hù)士回歸臨床，提升職稱晉級與薪酬公平、公正、公開以提高護(hù)士工作滿意度，提高其工作的積極性，改革取得了一定得成效[21-23]。但與美國、加拿大等[24-25]國家相比，我國護(hù)士工作投入仍然相對較低，這提示護(hù)理管理者應(yīng)繼續(xù)探究護(hù)士工作投入的影響因素，對已經(jīng)明確的因素(如領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、組織支持、組織公平、工作環(huán)境等)應(yīng)予以改善[25-29]。Keyko等[29]將護(hù)理實(shí)踐中護(hù)士工作投入的影響因素分為6個(gè)方面：①組織氛圍。領(lǐng)導(dǎo)力(包括誠信型領(lǐng)導(dǎo)力與變革型領(lǐng)導(dǎo)力)與結(jié)構(gòu)性賦權(quán)會對工作投入有積極影響。②工作資源。包括人際與社會關(guān)系、組織資源及組織工作與任務(wù)三個(gè)方面。組織中良好的人際關(guān)系與工作環(huán)境、人力與物力充足、組織公平等都會積極影響護(hù)士的工作投入。③專業(yè)資源。包括專業(yè)實(shí)踐環(huán)境、專業(yè)自主性、角色身份認(rèn)同及專業(yè)實(shí)踐與發(fā)展等都與護(hù)士工作投入密切相關(guān)。④個(gè)人資源。包括心理、人際關(guān)系、技能三個(gè)方面。護(hù)士如果信任管理者、心理獲得水平高、注重自我成長就會有較高的熱情投入到工作中。⑤工作需求。主要為因工作需求高導(dǎo)致的工作投入的負(fù)性影響因素，如工作壓力、身心需求、情感需求與不良環(huán)境等方面。⑥人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素。如年齡、性別、護(hù)理工作年限等，但差異較大。在護(hù)理管理中，改革管理風(fēng)格與管理模式，建立公平的獎賞機(jī)制與支持的組織環(huán)境，創(chuàng)造良好溝通合作的組織氛圍，提高護(hù)士在管理事務(wù)中的參與等措施均可以提高護(hù)士的工作投入。

3.2對工作負(fù)荷感知高、工作投入低的群體應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注 本次調(diào)查結(jié)果顯示，工作6～9年的護(hù)士工作投入低于其他年齡組，而感知的工作負(fù)荷相對較高，這一群體護(hù)士在本研究中占護(hù)士總數(shù)的24.84%，護(hù)理管理者應(yīng)增加對這一護(hù)士群體的重視。這一群體年齡大多在26～30歲，可能與其處于適婚年齡又是工作崗位骨干，需承擔(dān)生育、家庭照護(hù)等家庭責(zé)任和主要工作責(zé)任有關(guān)，角色緊張容易導(dǎo)致工作出現(xiàn)疲憊、工作負(fù)荷感知增加，對工作的熱情降低；而這一群體也是護(hù)理安全管理的重要關(guān)注對象，因其患者安全護(hù)理行為評價(jià)較低[30]。因此，管理者需加強(qiáng)對這一群體的關(guān)注，注意調(diào)整其工作狀態(tài)、關(guān)注其增強(qiáng)家庭責(zé)任感，幫助其達(dá)到工作與家庭角色之間的平衡。這既是對人員身心健康的一種提高，也是對患者安全的重要保障。此外，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的工作負(fù)荷感知最高、工作投入最低，與其他科室護(hù)士相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。護(hù)理管理者需要適當(dāng)提高ICU科室人力配置水平以減輕工作負(fù)荷，同時(shí)要注重通過改善組織環(huán)境、增加組織支持等方式激發(fā)ICU護(hù)士工作熱情，提高護(hù)士的工作投入。

3.3工作負(fù)荷對工作投入的負(fù)向作用 多層線性模型結(jié)果顯示，工作負(fù)荷作為科室層的影響因素，對臨床護(hù)士的工作投入有負(fù)向作用，其可解釋科室層對護(hù)士工作投入影響的11.0%。在調(diào)整護(hù)士人口、職業(yè)因素后，科室層工作負(fù)荷每減低1個(gè)單位，臨床護(hù)士的工作投入增加0.331個(gè)單位。而提高護(hù)士的工作投入水平可能是在充足的人力無法滿足的情況下保證患者安全、改善患者結(jié)局的重要方式。相關(guān)研究顯示，工作投入每增加1個(gè)單位，醫(yī)院不良安全評分風(fēng)險(xiǎn)將減低29%[7]；護(hù)士工作投入與科室、班次或醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)呈強(qiáng)正性關(guān)系[8，31]。因此，探究護(hù)士工作投入的影響因素，將有助于提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者結(jié)局。工作負(fù)荷有主觀評價(jià)和客觀測量兩種，前者為護(hù)士對護(hù)理工作的勞動強(qiáng)度、體力需求等進(jìn)行評價(jià)，后者則是通過工作時(shí)間、床護(hù)比、護(hù)患比等[12，32-33]客觀指標(biāo)進(jìn)行測量[34]。研究顯示，周/日工作時(shí)長與護(hù)士的工作投入呈負(fù)性關(guān)系，但對于主動、自愿加班工作的護(hù)士，這種負(fù)性關(guān)系消失[12-13]。工作投入作為一種工作相關(guān)的心理特性，可能與主觀感知的工作負(fù)荷更為相關(guān)。本研究護(hù)士工作負(fù)荷的評分屬于主觀評價(jià)，結(jié)果顯示護(hù)士感知的工作負(fù)荷對護(hù)士的工作投入有負(fù)性影響。鑒于工作投入與照護(hù)質(zhì)量、患者結(jié)局的密切相關(guān)關(guān)系，因此，為進(jìn)一步提高護(hù)士的工作投入、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)士感知的工作負(fù)荷是必要的。在今后的進(jìn)一步研究中，需探究護(hù)士感知的工作負(fù)荷的影響因素，以制定有針對性的管理策略來減低護(hù)士感知的工作負(fù)荷。

4 小結(jié)

本研究明確了感知的工作負(fù)荷對臨床護(hù)士工作投入的負(fù)性關(guān)系，其可解釋工作投入組織層變異的11.0%。鑒于工作投入與護(hù)理質(zhì)量、患者安全的密切關(guān)系，護(hù)理管理者需加強(qiáng)護(hù)士感知的工作負(fù)荷和工作投入的重視，尤其對工作年限6～9年和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作負(fù)荷與工作投入的關(guān)注。探究工作負(fù)荷感知的影響因素、在已有研究基礎(chǔ)上改進(jìn)工作投入的積極因素、消減工作負(fù)荷的負(fù)性因素等措施將是提高臨床護(hù)士工作投入的重要舉措。